赵耀伟，王成亮 ，闫彬，闫娟娟

(山西中医药大学1.中药与食品工程学院；2.山西中医药发展研究中心，晋中 030619)

2018年国家医疗保障局成立，实施了“4+7”城市药品集中采购试点，并于2019年扩围覆盖至25个地区，至此已开展了六批七轮药品带量采购。药品带量采购旨在通过“以量换价”、药企竞标的方式，降低中标药品价格，减少药品销售灰色利润，促进医疗机构合理用药，降低群众用药负担[1-2]。2019年12月1日，山西省公立医疗机构执行国家组织药品集中采购和使用试点扩围结果，并制定了医保支付标准与采购协同、鼓励使用集中采购药品等配套政策。本研究选取以心病科为重点科室、心血管用药结构丰富且药品购销数据完善的山西省某三甲医院为样本，采用间断时间序列的方法，分析第一批带量采购中标他汀类药在政策执行前后采购量与采购金额的变化，探究带量采购政策对医疗机构药品使用的影响，为促进合理用药和完善带量采购政策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 利用米内网药品招投标数据库中药品价格信息，提取山西省他汀类药品价格数据。利用山西某三甲医院的药品管理信息系统提取该院2018年12月—2021年5月连续30个月阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的相关信息，主要包括采购时间、药品通用名、生产厂家、剂型、规格、月度采购量与采购金额等。

1.2研究方法 作为评估政策干预纵向效果最强的准试验研究设计[3]，间断时间序列是控制干预前回归趋势对序列的影响，通过比较和检验序列在干预点上干预前后结果变量的即刻水平改变和干预前后两段回归斜率改变，进而评价干预措施的有效性[4]。因此，本研究采用间断时间序列研究方法，将2019年12月设为干预点，2018年12月—2019年11月共12个月为政策执行前；2019年12月—2021年5月共18个月为政策执行后，以药品采购量和采购金额为分析指标，模拟间断时间序列模型。

研究数据通过Cumby-Huizinga的检验[5]，以判定数据是否存在自相关，从而得以进行后续的研究。通过检验结果可以得出，本研究所用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀采购金额均可能存在着1阶自相关，两组数据均需PW(Prais-Winsten)回归方法去除样本自相关性。四组数据具体检验结果见表1，表2。

表2 瑞舒伐他汀月度采购量和金额Cumby-Huizinga检验 Tab.2 Cumby-Huizinga test of rosuvastatin monthly purchase quantity

因此，构建间断时间序列模型如下：

Yt=β0+β1×T1+β2×T2+β3×T3+εt

其中Yt是因变量，T1为研究观察期内代表月度的连续时间变量，取值范围为[0，29]，依次与观测点对应；T2为分类变量，在政策执行前后分别赋值0和1；T3为政策之后的时间序列，政策执行前与政策执行时赋值为0，改革后依次取值“1，2，3……”；εt代表随机误差。β0为指标初始水平的估计值；β1为政策执行前因变量的变化趋势，即带量采购前药品月度采购量或采购金额的变化斜率；β2表示政策干预点的瞬间因变量的变化，即带量采购政策后药品月度采购量或采购金额瞬间水平的变化；β3表示政策执行后因变量变化的改变量；β1+β3表示政策执行后药品月度采购量与采购金额的变化趋势，即带量采购政策后药品月度采购量或采购金额的变化斜率。本研究运用stata15进行数据分析。

2 结果

2.1带量采购政策对他汀类药品价格的影响 以联盟地区山西省公布的药品招标价格为例，通过对带量采购政策执行前后中标他汀类药品价格对比发现，中标品阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的价格都有所下降，中标品齐鲁制药(海南)有限公司生产的阿托伐他汀钙片招标价仅为每盒2.8元，南京正大天晴药业集团有限公司生产的瑞舒伐他汀钙片政策前后价格降幅达89.80%。长期占据市场份额的原研药，在此次政策执行后，也出现了首次降价，辉瑞制药有限公司生产的阿托伐他汀钙片价格降幅22.95%，阿斯利康制药有限公司生产的瑞舒伐他汀钙片价格降幅21.19%。其他同品种不同厂家的药品也出现不同程度的降价。具体价格变化见表3。

表3 山西省他汀类药品价格及降幅 Tab.3 Prices and declines of statins in Shanxi Province

2.1带量采购政策对中标他汀类药品采购量的影响 带量采购政策执行之前，阿托伐他汀月度采购量整体呈现上升趋势(β1=6.053，P>0.1)；在政策执行的当月，采购量较上月变化水平较大，但政策执行瞬间的变化量差异无统计学意义(β2=106.2，P>0.1)；政策执行之后，阿托伐他汀的月度采购量同政策执行前整体都呈现上升趋势(β1+β3=7.560，P>0.1)。瑞舒伐他汀月度采购量变化基本趋于稳定，呈现较缓慢上升趋势(β1=0.160，P>0.1)；政策执行当月采购量明显增大且政策实施的瞬间变化量(β2=89.54，P<0.01)差异有统计学意义；政策执行之后，瑞舒伐他汀的月度采购量整体仍呈现上升趋势，差异有统计学意义(β1+β3=5.191，P<0.01)。见表4。

表4 带量采购政策前后他汀类药品采购量的变化 Tab.4 Changes of statins purchased quantity before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀同属于第一批带量采购中标品，月度采购量的变化趋势基本一致，政策执行之前采购量呈缓慢上升趋势，政策执行之后整体采购量明显增大，采购量变化呈上升趋势。根据阿托伐他汀月度采购量数据可以看出，两种药品在政策执行前维持在稳定月度用量且水平变化趋势不明显，政策执行后中标品的采购量明显上升，通过该医院的月度具体采购量数据分析，阿托伐他汀的采购量一直高于瑞舒伐他汀且政策执行后两种药品的月度平均采购量均是政策前的约2.4倍。政策执行后阿托伐他汀月度采购量变化趋势同政策执行前基本一致且差异不显著，瑞舒伐他汀的月度采购量变化趋势同政策执行前差异显著。如图1、图2。

图1 政策执行前后阿托伐他汀月度采购量的变化 Fig.1 Changes of atorvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

图2 政策执行前后瑞舒伐他汀月度采购量的变化 Fig.2 Changes of rosuvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

2.2带量采购政策对中标他汀类药品采购费用的影响 阿托伐他汀在政策执行之前，月度采购金额呈上升趋势(β1=407.2，P>0.1)，但瑞舒伐他汀月度采购金额呈下降趋势(β1=-416.8，P>0.1)。政策执行当月，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀月度采购金额均出现断崖式下降，差异均有统计学意义(β2=-49 364.8，P<0.01；β2=-40 598.7，P<0.01)。政策执行之后，阿托伐他汀的月度采购金额呈现下降趋势(β1+β3=-791.1，P>0.1)，瑞舒伐他汀的月度采购金额呈现缓慢上涨趋势(β1+β3=134.8，P>0.1)。见表5。

表5 带量采购政策前后他汀类药品采购金额的变化 Tab.5 Changes in the purchase amount of statins before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的采购费用在受政策干预之后，均呈现断崖式下降，受政策影响明显。根据该医院两种药品的具体月度采购金额数据分析，政策执行后两种产品的平均月度采购金额均占政策执行前的约14%，即相比政策执行前总费用节省了86%。政策执行后阿托伐他汀由政策执行前缓慢增长趋势变为缓慢下降趋势，而瑞舒伐他汀由缓慢下降趋势变为缓慢增长趋势。但是两产品在政策执行前后的采购金额变化趋势均不显著。见图3、图4。

图3 政策执行前后阿托伐他汀月度采购金额变化 Fig.3 Changes of monthly purchase amount of atorvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

图4 政策执行前后瑞舒伐他汀月度采购金额的变化 Fig.4 Changes of monthly purchase amount of rosuvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

3 讨论

3.1带量采购政策促使药品价格下降 带量采购政策执行后，中标他汀类药品价格大幅下降，且医院用量显著增大，促使通用名相同的非中标品、原研药也积极采取降价措施以获得流标后的商机[6]；药品价格的降低使老百姓用药负担大大降低，可以切实感受到政策带来的实惠；使医疗机构的采购费用降低，有效节省了医保开支，医保将腾挪更多空间用于覆盖专利创新药物让更多患者受益[7]；节约的医保资金可以促进带量采购“结余留用”政策的落实并进一步完善医疗机构的激励考核办法，提升医疗机构执行政策的积极性，加快推进带量采购的步伐；带量采购直接省去了企业药品上市后进入医疗机构的中间费用，节省了市场推广开支，保证了市场的公平性并促进了药品的降价。

3.2带量采购政策使医疗机构药物使用发生改变 该医院中标药品在带量采购政策的推动下迎来了巨大的市场空间，医院由之前原研药的大量使用已转向中标仿制药，原研药、非中标药基本属于停用状态，销售市场受到严重冲击，即带量采购政策执行后医疗机构药品使用结构发生变化；带量采购有利于医疗机构医生规范行医，政策要求医院必须完成既定的任务量否则开立处罚，因此医生开立处方时会优先考虑集采药品；带量采购竞标品的遴选都是临床使用广泛且通过一致性评价的药品，大多数情况下国家过评仿制药可以代替原研药的使用[8-9]，因此老百姓可以花更少的钱在医院购买高质量的药品；医疗机构在落实政策的同时仍需回归政策初衷，在保证完成任务量的基础上，坚持以临床需求为导向保证患者合理用药。

3.3带量采购政策执行后对仿制药行业的思考 根据带量采购对该医院他汀类药品采购的影响，可以看出过评仿制药且中标药品将是国家近几年在医院市场发展的重点。结合本文“政策执行前后指标趋势变化”以及“政策执行后中标他汀类药品用量扩大2.4倍，采购成本节省86%”的研究结果，说明带量采购换来的市场销量仍不足以弥补中标前后药品价格的损失，标志着药企利润已大不如从前。企业通过带量采购只能赚取合理的利润。

今后，制药企业发展的重点已不再是对销售费用的投入与医药代表的培养，更需关注当前医药市场所面临的挑战；仿制药市场竞争将日益激烈，企业必须主动适应政策转型发展，回归产品本身，努力提升本企业仿制药的生产水平与质量，加快通过一致性评价并努力进入集采目录是现阶段药企可持续发展的捷径；缺乏研发创新、产品质量差、销售模式陈旧的药企将逐渐被市场淘汰。如今，一些中标企业的整体收益看似有所下降，但相较于较大的市场这更是扩大企业知名度的机会和抢占市场的前提。因此，未来制药企业最好的发展策略是考虑如何顺应时代，把握机遇[10]；随着带量采购政策的不断深入，未来仿制药行业将呈优胜劣汰且飞速发展趋势，我国仿制药水平会大大提升，药品质量监管体系会更加完善，行业集中度将进一步提高。