薛东方

项城市中医院骨伤二病区(周口 466200)

因为生活节奏的加快，工作逐渐静态化，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)发病人数与日俱增。LDH患者常伴有下肢的麻木和放射性疼痛，严重时甚至会导致行走不利等运动功能的障碍。常规西医治疗LDH有一定的局限性，因此越来越多人选择与其他治疗方式联合使用。如通过脊柱推拿可帮助脊柱恢复内外力学平衡而受到广泛使用[1]，并辅助牵引达到矫正脊柱、缓解疼痛的治疗作用[2]。亦有学者指出脊柱推拿联合牵引等治疗能够促进髓核回纳，改善病情[3]。祖国医学认为LDH属于“腰痛”范畴，多因肝肾不足导致，多为内外因共同作用形成[4]。故应该补肝益肾、标本兼治，可结合中医理论达到内外兼顾、去标治本的目的。基于此，本文将研究自拟补肝益肾壮腰汤联合脊柱推拿和牵引对腰椎功能的影响，并通过肌电仪对腰肌功能进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2020年8月在我院接受治疗的LDH患者共106例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各53例。对照组男35例，女18例；年龄39～58岁，平均年龄为(46.7±2.3)岁；病变部位第三到第四腰椎(L3～4)17例，L4～5 25例，L5～第一骶椎(S1)11例；平均病程(3.9±1.7)年。观察组男32例，女21例；年龄37～61岁,平均年龄为(48.2±3.8)岁；病变部位L3～4 14例，L4～5 27例，L5～S1 12例；平均病程(4.2±1.3)年。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①诊断标准：西医诊断：体征及影像学检查，明确诊断为LDH。中医诊断：根据中医辨证：参照《中医病症诊断与疗效标准》[5]相关标准，诊断为肝肾亏虚型腰痛；②符合相关治疗适应症者；③本人知情且签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准 ①合并腰椎肿瘤、骨折或重症疾病者；②骨质疏松或腰椎滑脱等患者；②精神疾病或认知障碍者；③存在严重功能障碍患者；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤近3周采取其他相关治疗措施者。

1.1.3 剔除标准 ①随访3月内失联者；②未按照医嘱服药者；③治疗过程中出现意外情况被研究者认为不能继续参与实验者。

1.2 方 法

对照组给予牵引+脊柱推拿治疗：①牵引治疗，即患者于多功能腰椎牵引床上行间断性牵引：首次牵引重量应选取患者自身重量的50%，根据患者自身情况适当调整，一次20 min，每天1次，持续3个月。②脊柱推拿：先放松腰背周围组织，再行扳法和顶点旋转法，重建脊柱力学平衡，最后沿脊柱两侧行揉法并在病变部位行5次揉法。观察组在对照组的基础上加用自拟补肝益肾壮腰汤，方药如下：威灵仙20 g，狗脊、黄芪、当归、牛膝15 g，杜仲、续断、桑寄生12 g，牛膝、地龙、独活、炙甘草10 g，乳香、没药各5 g，水蛭、土鳖虫3 g。加300 g水，煎煮至200 g，早晚各服100 g，持续口服3个月；若伴有寒冷疼痛加黑顺片5 g，生姜10 g；若淤血疼痛，则加桃仁、川芎10 g，黄芪加至20 g；若湿重疼痛，则加用苍术15 g，若疼痛不能俯仰则狗脊加、牛膝加至20 g。

1.3 评估标准

1.3.1 疼痛程度采取视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)量表[6]对患者术后治疗前和治疗3个月后腰腿疼痛程度进行评定，将疼痛程度划分为0～10分，让患者根据自身疼痛情况打分，分数越高代表疼痛程度越重。

1.3.2 运动功能障碍采用日本骨科协会下腰痛量表(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[7]对患者主观症状、客观体征、日常活动受限程度、膀胱功能受限程度，共4项进行打分，总分为29分。分数越低，机体运动功能障碍越严重。

1.3.3 腰椎功能障碍采用Oswestry功能障碍指数问卷(Oswestry Disability Index，ODI)[8]对患者治疗前和治疗3个月后的腰椎功能障碍程度进行评估，问卷分为10项，共100分，分数越高意为腰椎功能障碍越严重。

1.4 肌电图检测方法

治疗前和治疗3个月后，取患者俯卧位，采用NeuroExamM-800A型诱发电位仪，在后正中线向外2 cm且平行于第二腰椎(L2)～L3连线的竖脊肌处，及平行于L5～第一骶椎(S1)连线的两侧多裂肌处放置电极，检测并计算得出平均肌电波幅(average EMG amplitude，AEMG)和平均功率频率(mean power frequency,MPF)、中位斜频率(median frequency slope，MFs)等肌电值相关数据。

1.5 观察指标

比较2组治疗前及治疗3个月后VAS评分、JOA评分，ODI分数，记录随访3个月后肌电图数值变化。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 2组治疗前后腰椎功能障碍程度比较

本次随访3个月期间对照组失访1例，剩余有效病例52例；观察组无失访病例。治疗3个月后，2组ODI评分较之前均有下降，且观察组低于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 2组ODI评分比较分]

2.2 2组治疗前后肌电图信号比较

治疗3个月后，各项信号参数较治疗前均有改善，观察组各项参数均优于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组肌电图信号参数比较

2.3 2组治疗前后运动障碍程度比较

治疗3个月后，2组JOA各项分数均有明显上升，且观察组分数高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组JOA评分比较分]

2.4 2组治疗前后疼痛程度比较

治疗3个月后，2组VAS评分较治疗前均有降低，且观察组低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组治疗后VAS评分比较分]

3 讨 论

LDH是一种骨伤科常见病，多由于腰椎退行后劳累过度或者外伤造成。LDH常采用保守治疗，即以脊柱推拿联合牵引，中西合用的方式来达到缓解肌肉紧张、解除压迫、矫正腰椎的目的。传统中医认为LDH主要由肝肾不足引起，仅仅予以推拿及牵引并不能解决肝肾亏虚的问题，因此需要尝试更有效的能兼顾标本的治疗方式。

祖国医学认为LDH归属于“腰痛”、“痹症”的范畴。传统医学认为，肾藏于腰，且精贮于肾，肾不足则精少而无以化血，筋脉失血濡养而不荣。肝藏血合筋，肝血不足则筋脉失养，肢体疼痛，肝肾亏虚是导致腰椎间盘突症的根本原因。因此自拟补肝益肾壮腰汤中选用杜仲、续断、五加皮、狗脊等药补肝肾，并配以当归补血活血，独活通督脉，牛膝补腰肾，乳香没药行气止痛，诸药合用可补肝益肾，壮腰活血，同时联合推拿和牵引来放松肌肉、缓解疼痛、麻木等一系列症状。又因为杜仲含有的木质素、苯丙类等多种化学成分与威灵仙中的总皂苷、独活提取物合用，都有镇痛抗炎的作用[9]。故本研究中观察组患者经治疗后VAS评分明显低于对照组。疼痛逐渐减轻、LDH呈好转趋势，腰椎间盘突出导致的下肢酸麻和疼痛感也随之减轻，下肢感觉恢复和不适症状的缓解，使运动功能逐渐恢复，所以观察组治疗3个月后JOA评分高于对照组。运动功能的恢复让患者能够接受更多的恢复训练，由此使腰椎功能逐渐恢复。再以脊柱推拿联合牵引矫正腰椎间盘位置，使其尽量还原至正常解剖位，辅以本方中牛膝含有的山奈酚等物可以促进代谢[10- 11]，共同作用，使观察组的ODI评分不仅较治疗之前有大幅度降低，且使腰椎功能恢复程度优于对照组。

腰椎间盘突出会使腰部附近的肌肉长期紧绷，造成肌肉疲劳、肌力下降等后果。表面肌电图是用电极放大来记录机体神经肌肉系统的生物电，再通过计算和比较来表达肌肉的疲劳程度和活动水平的起伏。AEMG反应的是肌力的大小，MPF表达的是运动下肌肉的疲劳程度，MFs则取其绝对值作为肌肉收缩和肌肉疲劳程度的比值。从研究中观察组各项数据均高于对照组可以得出推论，自拟补肝益肾壮腰汤能够辅助脊柱推拿和牵引缓解肌肉疲劳、解决腰部肌肉张力问题，还能增加肌力。肌肉疲劳的缓解，肌力的恢复还能够减轻肌肉长期拉扯造成的疼痛，一定程度上帮助腰椎间盘复位，改善腰椎间盘功能。

综上所述，自拟补肝益肾壮腰汤联合脊柱推拿及牵引能够影响LDH患者肌电图，改善腰椎功能，减轻疼痛，缓解肌肉疲劳程度，具有较为满意的临床价值。