孙少喜 谭文亮 黎镇赐 吴天源

广州市第一人民医院心内科 (广州 510180)

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，随着我国人口老龄化的到来，其发病率呈上升趋势，老年人群是房颤患者的高发人群[1]。对于抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs，AAD)治疗难以控制或不愿长期服用药物的症状性阵发性房颤患者，导管射频消融是一种有效的治疗方式，可显著提高生活质量[2]。56孔冷盐水(ThermoCool SmartTouch SurroundFlow，STSF)压力导管为一种新型压力感知导管，相较于6孔冷盐水(ThermoCool SmartTouch，ST)压力导管，其头端为56孔多孔灌注系统，能在消融时产生更均匀的冷却和允许使用更高的功率进行消融[3]。目前国内关于老年阵发性房颤患者使用STSF导管高功率消融模式的文献尚未见报道，本研究拟总结我院应用STSF导管高功率消融模式治疗此类患者的有效性和围手术期安全性，旨在为临床治疗提供更多的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月—2021年6月广州市第一人民医院使用STSF导管高功率模式行射频消融治疗的老年阵发性房颤患者68例(STSF组)，匹配同期年龄、性别、左房直径、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)无差异且使用ST导管消融的老年房颤患者76例(ST组)。排除标准：①年龄<60岁；②可逆性原因如甲亢、电解质紊乱、感染、过量饮酒所致房颤；③既往曾行射频消融术或冷冻消融术史；④左房内血栓。所有患者及家属在术前均签署知情同意书。

1.2 术前准备及导管放置

所有患者术前常规抗凝治疗并在术前一天或当日经食管超声心动图排除左房内血栓。穿刺左锁骨下静脉放置6F十极冠状窦电极，两次穿刺房间隔送入2根Swartz L1鞘管至左房，强生三维Carto 3.0系统指导下，Pentary导管行左房建模及标测肺静脉电位，STSF或ST导管行左右侧肺静脉大环隔离(pulmonary vein isolation，PVI)。术中房间隔穿刺成功后即刻给予首剂肝素100 U/kg，随后追加肝素1 000 U/h，维持活化凝血时间(activated clotting time，ACT)300～350 ms。

1.3 导管消融

术中持续给予芬太尼泵入止痛，所有患者均在Carto 3.0系统Visita模块及消融指数(ablation index，AI)指导下行逐点量化消融，消融点间距3～4 mm，压力控制在5～15 g，设置前壁AI目标值500，后壁350～400，顶部450，底部420；STSF导管全程采用45 W高功率模式，盐水灌注速度为15 mL/min；ST导管全程使用35 W功率，盐水灌注速度为25 mL/min。

1.4 围手术期并发症定义

根据指南推荐对房颤消融围手术期相关并发症进行定义[4]。包括一般并发症：感染、败血症、心肌梗死、心衰；导管消融相关并发症：气体爆破(steam pops，SP)、心脏穿孔、心包积液、心包填塞、膈神经损伤、卒中、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、食道损伤、心房食管瘘；穿刺并发症：假性动脉瘤，动静脉内瘘，血肿，出血。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 入选患者临床特征

139例接受射频消融治疗的老年阵发性房颤患者，根据使用消融导管类别分为STSF组(68例)和ST组(71例)。入选患者平均年龄为(68.8±4.6)岁(60～79岁)，男性占比57.6%。消融前首次房颤发作的中位起病时间为15个月(1～40个月)。其中合并高血压占比67.6%，冠心病20.1%，脑卒中5.0%，糖尿病13.7%，睡眠呼吸障碍8.6%，15.1%的患者有吸烟史。总体而言，2组患者基线资料无差异，见表1。

表1 2组患者基线资料

续表

2.2 消融结果

所有患者均完成了环肺静脉电隔离，成功率为100%，单圈隔离成功率、X线透视时间在2组间无差异(P>0.05)，STSF组消融时导管平均压力为(9.7±2.7)g，ST组为(9.2±2.2)g，2组间比较亦无统计学差异。与ST组比较，STSF组手术及消融时间缩短(P<0.05)，STSF组术中盐水灌注量(406.5±46.3)mL, ST组盐水灌注量(729.2±106.1)mL(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者消融结果

2.3 围手术期并发症

2组围手术期并发症率均较低(2.9% vs 3.9%，P=0.39)。STSF组2例术中发生SP，但未引起心包填塞；ST组有2例术后出现心衰，利尿后好转，1例出现持续性胸痛，胃镜提示食道糜烂，予流质饮食及PPI治疗后恢复。2组间均未发生卒中、心房食道瘘等严重并发症。

3 讨 论

本研究探讨了应用STSF导管高功率消融模式治疗老年阵发性房颤患者的有效性和围手术期安全性。研究发现，在所有患者均完成环肺静脉情况下，对比ST导管常规功率组消融，STSF高功率消融模式行PVI时，手术及消融时间明显缩短，灌注量更低，2组主要不良事件发生率均较低，无卒中、心房食道瘘等严重并发症。

与传统盐水灌注导管相比，压力导管通过头端安装的精密弹簧来实时监测接触压力，有助于提高环肺静脉隔离成功率[5- 6]。Berte等[3]同时证实了压力导管高功率消融模式治疗房颤的高效性，在消融指数指导下使用STSF导管对连续入选的174例房颤患者行PVI，高功率组80例，常规功率组94例，结果显示，高功率组手术时间与消融时间相较常规功率组均明显缩短。我们研究显示，所有患者均成功实现PVI，STSF组与ST组相比，单圈隔离成功率及X线透视时间无明显差异，但STSF组手术时间及消融时间均较ST组明显减少，与国外报道一致。既往动物体内实验亦证实，与常规功率相比，高功率导管消融产生的病灶宽度更大且病灶间的线性连接更好[7]，其次，当消融指数相同时，提高功率可以缩短达到消融指数所需的时间，较短的单个病变射频时间也有利于导管的稳定贴靠，进而使得手术效率显著提高[8]。

近期多项研究结果表明，对比常规药物治疗，导管消融可有效减少射血分数降低房颤患者的死亡率[9]，甚至可能对左室射血分数保留患者的死亡率亦有所降低[10]。老年房颤患者因同时合并其他心血管疾病，常伴心功能下降，因此，术中容量管理对此类患者显得尤为重要。使用ST导管消融功率超过30 W时，为避免导管头端焦痂形成，盐水灌注流速需25 mL/min以上，而STSF导管即使使用45 W以上高功率，也仅需15 mL/min的盐水灌注流速，手术时间缩短及单位时间内液体灌注减少，从而降低了术中液体灌注总量。Plenge 等[11]的最新研究结果以及我们的数据证实，使用STSF导管消融时，术中容量负荷的减少了约50%。本组研究中，ST导管消融组术后有2例患者出现心衰，而STSF导管组未发现上述现象，提示术中液体灌注减少可能对老年房颤患者有重要临床意义。

导管消融相关并发症是值得关注的问题，SMART-SF试验[12]发布围手术期主要不良事件发生率为2.5%(4/159)，其中心包填塞2例，TIA 1例，血栓栓塞1例。Chen等[13]报道使用50 W高功率在左房前壁消融时，目标AI值为550，SP发生率为3.3%(4/122)，而Yavin等[14]研究中，高功率短时程(45～50 W, 8～15 s)SP的发生率与常规组相似(0.07% vs 0.03%，P=0.18)，两项研究均未发生心包积液。本研究中2组患者上述并发症率均较低，与既往报道相近，所有患者均未出现心包填塞、心房食道瘘等严重不良事件，考虑是由于在适当消融指数下严格控制导管压力，从而有效避免了过度消融。但限于本研究入选人群有限，安全性仍有待多中心大样本研究进一步评估。

综上所述，消融指数指导下STSF导管高功率模式行环肺静脉电隔离对老年阵发性房颤患者是一种有价值的消融策略，在不增加围手术风险情况下，能缩短手术和射频时间，提高手术效率。但目前关于何种高功率数值为最优尚无定论，理想的功率设置有待深入研究。