黄武明，谢林发

资溪县人民医院，江西 资溪 335300

临床上将由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持续感染而导致的肝脏慢性疾病称为慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)[1]。CHB属于传染性疾病的一种，主要通过血液、性接触和母婴进行传播，其发病初期一般无典型临床症状，但随着病情的发展，HBV可通过炎性反应、免疫介导等损伤人体肝细胞，导致肝硬化、肝功能衰竭等情况的出现，严重危害了患者生命安全[2]。目前，临床多以核苷酸类药物作为治疗CHB患者的主要方式，其中恩替卡韦作为核苷酸类药物的一种，可对HBV的复制起到一定抑制作用，从而有效发挥抗病毒的功效，延缓病情的发展[3]。但长期服用恩替卡韦，患者会出现不同程度的不良反应且远期预后较差。中医认为，CHB的病机主要为脾气亏虚、脾失健运从而导致肝气郁结。小柴胡汤具有疏肝解郁、解表散热、升举阳气之功效，对肝脏细胞具有一定的保护作用，近年来被逐渐应用于CHB的治疗中[4]。笔者采用小柴胡汤加味联合恩替卡韦片治疗CHB，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年10月至2021年10月资溪县人民医院收治的280例CHB患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各140例。观察组男86例，女54例；年龄29～68(48.51±7.27)岁；病程2～12(7.68±1.06)年；体质量指数23.42～24.65(24.03±3.60) kg·m-2。对照组男81例，女59例；年龄28～69(48.74±7.31)岁；病程3～13(7.93±1.18)年；体质量指数23.56～24.42(23.99±3.59) kg·m-2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准①均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[5]中CHB的诊断标准；②对本次试验使用的药物无过敏现象；③心、肾等重要器官无严重的器质性病变；④患者或家属签署知情同意书。

1.3 病例排除标准①妊娠期或哺乳期女性；②患有精神疾病，无法配合完成实验；③近期有服用过抗病毒类药物；④免疫功能有严重的功能障碍。

1.4 治疗方法对照组给予恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司，批号：国药准字H20052237)，每日1次，每次1 片，口服。观察组在对照组治疗的基础上给予小柴胡汤加味治疗，具体药物组成：柴胡24 g，黄芩、人参、甘草、半夏、生姜各9 g，大枣2枚。瘀血严重者加黄桃仁15 g；黄疸明显者加溪黄草15 g；一侧或两侧胁肋部疼痛者加川芎、枳壳各10 g。每日1剂，水煎300 mL，早晚分2次服用。两组患者均连续治疗6个月。

1.5 观察指标

1.5.1 肝功能分别采集两组患者治疗前后空腹静脉血5 mL，3 500 r·min-1，离心10 min后取上清液，随后采用全自动生化分析仪(山东博越科学仪器有限公司，型号：BK-600)对肝功能指标进行检测，主要包括总胆汁酸(total bile acid，TBA)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、γ-谷氨酰转肽酶(γ glutamyltranspeptidase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatas，ALP)等。

1.5.2 肝纤维化指标采用放射免疫法对两组患者治疗前后的肝纤维化相关指标进行检测，主要包含甘胆酸(cholyglycine，CG)、透明质酸(hyaluronic acid，HA)、层黏连蛋白(Laminin，LN)、IV型胶原(collagen IV，CIV)、III型前胶原(type III procollagen，PCIII)等。

1.5.3 不良反应观察两组患者恶心、呕吐、腹泻等不良反应发生情况。

1.6 疗效判定标准依据《慢性乙型肝炎基层诊疗指南(2020年)》[6]评估两组患者的临床疗效。显效：患者临床症状消失且肝功能恢复正常，同时乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)和乙肝病毒脱氧核糖核酸(hepatitis B virus DNA，HBV-DNA)均转阴；有效：临床症状和肝功能得到一定的改善，HBsAg或HBV-DNA转阴；无效：临床症状和肝功能无变化甚至加重，HBsAg和HBV-DNA均未转阴。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组CHB患者临床疗效比较观察组有效率为94.28%，对照组有效率为77.85%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组CHB患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组CHB患者治疗前后肝功能比较两组患者治疗后各项肝功能指标低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组CHB患者治疗前后肝功能比较

2.3 两组CHB患者治疗前后肝纤维化指标比较两组患者治疗后各项肝纤维化指标低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组CHB患者治疗前后肝纤维化指标比较

2.4 两组CHB患者不良反应发生率比较观察组不良反应发生率为5.71%，对照组不良反应发生率为5.00%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组CHB患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

流行病学调查结果显示[7]，我国CHB的发病率呈逐年增长趋势。CHB是一种传染性较高的慢性肝脏疾病，HBV的持续感染和复制会加重疾病的发展，人体的肝细胞会逐渐坏死，引发肝纤维化，进一步造成肝硬化[8]。目前，临床上的治疗CHB重点是清除HBV，缓解肝纤维化程度，有效改善患者肝功能。恩替卡韦片是一种核苷酸类药物，可对HBV-DNA多聚酶活性起到一定的抑制作用，从而能有效减少HBV-DNA的活性[9-10]。但对于免疫力水平较为低下的CHB患者，由于其免疫应答不佳，患者停药后具有较高的复发风险，而长期服用药物又会出现不同程度的不良反应。因此，临床多与其他药物联合应用[11]。

CHB属中医学“胁痛”“臌胀”等范畴，发病机制主要是由于肝脾失调、脾气亏虚、毒邪侵袭所致，若病情进一步发展，则会导致肝经气滞血瘀，并发肝硬化。因此，治疗应以疏肝理气健脾、活血化瘀为主[12-13]。小柴胡汤出自《伤寒论》，方中柴胡具有疏肝解郁、解表散热的功效；半夏可化痰祛湿、益气和胃、消痞止呕；黄芩能起到祛湿泻火的作用；生姜可驱寒活血；大枣可益气生津、安神养血；党参补中益气；甘草调和诸药。所有药物合用，共奏解表散热、疏肝健脾、柔肝散结的功效，在治疗CHB方面具有较为理想的临床疗效[14-16]。本研究结果显示，观察组有效率明显高于对照组，提示在口服恩替卡韦片的基础上联合小柴胡汤在提高CHB临床疗效方面具有积极意义。

TBA是人体胆汁中的主要成分，也是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，作用于脂肪的消化吸收，同时可维持胆汁中胆固醇的可溶性状态，以防止胆固醇性胆石的形成[17]。有报道称[18]，TBA的生成和代谢与肝脏关系密切，当人体的肝细胞受到损害时，血液中的TBA水平会出现明显升高的情况，TBA在慢性肝病的诊断中有重要意义。因此，本次研究将采用TBA、ALT、AST、TBIL等作为评估患者肝功能的指标。本研究结果显示，与对照组比较，治疗后观察组TBA、AST、ALT、TBIL、GGT、ALP 水平均明显较低，提示将小柴胡汤联合恩替卡韦片，可改善患者的肝功能水平。分析原因这可能是因为，恩替卡韦片不仅能对HBV的生长起到一定的抑制作用，同时也能在短时间内充分发挥药效，使患者肝细胞的炎性反应降低，有利于改善血清病毒和肝功能水平[19-20]。此外，现代药理学研究发现，小柴胡汤可直接作用于HBV-DNA，通过抑制核转录蛋白合成，从而对HBsAg具有较强的抑制作用，并可抑制干扰素等细胞因子的产生，进一步加强HBV的降解作用[21-22]。

现代药理学研究显示，柴胡能降低转氨酶水平，而黄芩则具有广谱抗菌作用，加之小柴胡汤还能通过抑制成纤维细胞和肝脏星状细胞的生长和增殖，从而发挥对Ⅲ型胶原mRNA的干扰和抑制作用，最终起到抗肝纤维化的作用[23-24]。本研究结果显示，与对照组比较，治疗后观察组CG、HA、LN、CIV、PCIII水平均明显较低，表明小柴胡汤联合恩替卡韦治疗CHB，可改善肝纤维化指标，这与燕奎华等[25]研究结果基本相符。在不良反应发生率方面，本次研究结果显示，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示在对CHB患者的治疗过程中，在恩替卡韦的基础上加用小柴胡汤并不会增加不良反应的发生率，具有较高的安全性，考虑原因可能和中药主要源自于自然界动物、植物和矿物，其不良反应较小有关[26]。

综上所述，小柴胡汤加味联合恩替卡韦片治疗CHB，可改善患者肝功能，缓解肝纤维化程度。