司金双，于海源

(赤峰学院附属医院急诊科，内蒙古 赤峰 024005)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为临床常见的呼吸系统疾病，随着病情进展，可引起心肺功能恶化，患者甚至因此而死亡。COPD诱发呼吸衰竭的机制与低氧血症和二氧化碳潴留有关，长期缺氧和二氧化碳潴留，不仅会使气道阻力升高，还会通过减少肺泡有效通气量和升高功能残气量，导致呼吸功能受损，而呼吸功能受损极易引起呼吸做功增加和耗氧量增加，在此影响下诱发Ⅱ型呼吸衰竭[1]。针对该病，临床一般选择药物和非药物治疗，其中药物治疗以沙美特罗替卡松常见，非药物治疗以双相气道正压(BiPAP)为主。有学者提出，药物(沙美特罗替卡松)与非药物(BiPAP)联合治疗是否能进一步提高治疗效果，更好地改善患者免疫球蛋白(Ig)、肺功能等[2]。但相关研究报道尚少。本研究选取COPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象，探讨了BiPAP联合沙美特罗替卡松吸入气雾剂对Ig、肺功能及炎症因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

前瞻性选取2018年6月至2021年6月我院收治的COPD合并呼吸衰竭患者121例作为研究对象。诊断标准：符合《慢性阻塞性肺疾病的预防与治疗》[3]中COPD诊断标准，呈肺气肿体征，痰培养阳性。纳入标准：经临床检查确诊为COPD，并伴有Ⅱ型呼吸衰竭；接受本研究前3个月内未服用糖皮质激素类药物；对本次治疗方法无禁忌证和过敏史。排除标准：伴有肺结核者；合并肺癌者；认知功能障碍者。按照随机数字表法分为观察组(n=62)与对照组(n=59)。两组患者一般资料具有可比性，见表1。纳入本研究的患者均签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准(批号:20201207)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均予以常规治疗，如吸氧、祛痰、解痉、平喘和抗感染等。(1)对照组患者予以BiPAP治疗，选择BiPAP Vidion型无创呼吸机(美国伟康公司)，经鼻面罩气道正压通气，初始吸气相压力设置为6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，并根据患者耐受程度及病情需求逐渐调整10～24 cm H2O；初始呼气相压力设置为4～6 cm H2O，血氧饱和度≥90%；氧流量设置为3～5 L/min，通气时间1次2 h，1日3次，连续治疗10 d。(2)观察组患者予以BiPAP联合沙美特罗替卡松吸入气雾剂治疗，BiPAP同对照组；沙美特罗替卡松吸入气雾剂(规格：每揿含沙美特罗25 μg和丙酸氟替卡松125 μg)吸入治疗，1次1揿，1日2次，持续治疗10 d。两组患者撤呼吸机的标准：呼气末正压为8～12 cm H2O，气道峰压≤30 cm H2O。

1.3 观察指标

(1)对比两组患者治疗前后的IgM、IgA、IgG、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和白细胞介素6(IL-6)水平变化。于治疗前和治疗后10 d采集患者空腹静脉血，3 000 r/min离心(离心半径10 cm)10 min后，取上清液待检；采用BU-ProSpec型全自动蛋白分析仪，选择散射比浊法检测IgM、IgG和IgA水平，试剂盒购于西门子医学诊断产品上海公司；选择酶联免疫吸附试验测定hs-CRP、IL-6水平，试剂盒购于上海微克特生物有限公司。(2)于治疗前和治疗后10 d采用肺功能仪测定两组患者的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和最大呼气流量(MEF)。(3)评估两组患者治疗前和治疗后12、24、48和72 h的ROX指数。计算公式：ROX指数=血氧饱和度与吸氧浓度的比值(SpO2/Fi02)/呼吸频率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 Ig水平比较

治疗前，两组患者IgM、IgA和IgG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者IgM、IgA和IgG水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后Ig水平比较

2.2 肺功能比较

治疗前，两组患者FVC、FEV1和MEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者FVC、FEV1和MEF水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肺功能指标水平比较

2.3 ROX指数比较

重复测量方差分析结果显示，两组患者ROX指数的时点效应、组间效应、时点与组间的交互效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较结果显示，治疗前，两组患者ROX指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12、24、48和72 h，观察组患者的ROX指数高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后ROX指数比较

2.4 炎症因子水平比较

治疗前，两组患者hs-CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者hs-CRP、IL-6水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

3 讨论

目前，临床上针对COPD采用β2受体激动剂、抗胆碱药和糖皮质激素等药物治疗，尽管能较好地提高患者运动耐量，但对于FEV1的降低仍无法阻止，因此，有研究提出早期机械通气，如BiPAP、经口鼻面罩或鼻面罩吸氧，有利于改善患者通气状况[4]。在BiPAP外力气压的作用下，能更有效地改善患者二氧化碳潴留，降低呼吸功耗，缓解支气管平滑肌痉挛。可能的机制为BiPAP能提供大于患者自身吸气峰流速的高流量气体，通过促使肺泡重新开放，提高肺泡内氧含量和恢复肺泡气体交换功能，从而改善缺氧情况[5-6]。同时，BiPAP的使用能通过增加吸气时吸气相气道正压，避免气道闭陷，减少功能残气量。孙杰等[7]的研究结果显示，实施BiPAP治疗后的对照组患者，其动脉二氧化碳分压较治疗前明显降低，动脉氧分压较治疗前明显升高，提示BiPAP治疗有利于改善患者通气功能。ROX指数是临床用于评估无创正压通气治疗是否有效的客观指标。本研究中，两组患者治疗后12、24、48及72 h的ROX指数较治疗前明显升高，再次佐证了BiPAP的治疗有利于改善患者的氧合和肺泡通气功能。

本研究结果显示，观察组患者治疗后的ROX指数改善更为明显，究其原因，与沙美特罗替卡松吸入气雾剂的联合应用有关。沙美特罗替卡松吸入气雾剂为复方制剂，其成分由沙美特罗和丙酸氟替卡松组成。沙美特罗为长效β2肾上腺素受体激动剂，通过阻止组胺诱导的支气管收缩功能和诱导支气管扩张，缓解呼吸道症状[8-9]；文献报道，沙美特罗具有抑制肺部肥大细胞介质释放的作用[10]。丙酸氟替卡松能起到抗炎作用，通过在肺部和支气管局部发挥抑制炎症因子的作用，缓解气道非特异性炎症反应[11]。在hs-CRP、IL-6水平比较中可见，观察组患者治疗后上述指标水平更低，提示丙酸氟替卡松有利于控制机体炎症反应。沙美特罗与丙酸氟替卡松以复方制剂的形式存在，不仅能发挥各自药效，并且能协同发挥更为显著的治疗效果，在临床上得到了广泛应用[12-13]。本研究针对BiPAP联合沙美特罗替卡松吸入气雾剂治疗进一步分析，发现沙美特罗替卡松吸入气雾剂能在BiPAP治疗下发挥改善肺功能的作用，通过改善肺泡功能，使氧气更好地进入换气不足的肺泡内，避免肺泡萎缩，而肺泡功能的改善有利于增大气体交换面积和改善气体交流情况，通过促使肺泡内滞留的二氧化碳排出和降低气道阻力、呼吸肌负荷，改善肺功能[9，14-16]。本研究结果显示，治疗后观察组患者的FVC、FEV1和MEF水平高于对照组，证实了上述推测的可靠性。文献报道，COPD合并呼吸衰竭患者受病程迁延难愈等影响，存在Ig水平降低的情况[17]。IgM、IgA和IgG均为临床反映体液免疫和细胞免疫的Ig，本研究中，两组患者的IgM、IgA和IgG水平呈降低趋势，说明存在免疫功能降低的情况；经上述方案治疗后，两组患者Ig水平有回升的趋势，尤其是观察组，其升高幅度较对照组更为明显，经分析可能与BiPAP联合沙美特罗替卡松吸入气雾剂应用有关，通过改善病情，提高机体Ig水平。

综上所述，BiPAP联合沙美特罗替卡松吸入气雾剂用于COPD合并呼吸衰竭患者具有显著疗效，有助于提高患者机体免疫功能和改善肺功能，降低炎症因子水平。