张剑

肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，临床主要表现为粪便性状改变、腹部肿块等，发病率和致死率均较高，外科手术是治疗肠癌的重要手段。完整肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）是目前治疗肠癌的一种规范化手术理念，临床效果较好，且可显著降低患者术后的复发风险，临床应用较为广泛[1,2]。腹腔镜技术是近年来发展的微创技术，相比于开腹术式具有创伤小、术后恢复快等特点[3,4]。肠癌根据发病位置主要分为乙状结肠、横结肠和升结肠。目前，临床上CME 对于不同位置肠癌的应用效果差异研究较少。基于此，本次研究考察不同肠癌位置接受腹腔镜下CME 的治疗效果与术后预后情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年7 月至2018 年10 月在杭州市临安区第一人民医院诊治的肠癌患者124 例作为研究对象，其中男性58 例、女性66 例；年龄43～78 岁，平均年龄（57.21±12.01）岁。纳入标准包括：①经病理诊断为肠癌患者；②年龄≥18 岁；③美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ期患者；④本次研究经医院伦理委员会审批通过；⑤患者知情并签署同意书；并剔除：①溃疡性结肠炎患者；②合并肠梗阻患者；③临床基线数据不完整患者；④急诊患者；⑤合并其他部位恶性肿瘤患者。所有患者根据手术位置的不同分为乙状结肠癌组（44 例）、横结肠癌组（40 例）和升结肠癌组（40 例）。三组患者在年龄、性别、腹部手术史、ASA 分级及体重指数比较见表1。三组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组患者的临床资料比较

1.2 方法 所有患者均行常规术前检查和肠道准备，全麻后取改良截石位，根据肿瘤位置，应用常规五孔法置入腹腔镜，CO2气腹压力为12～14 mmHg，应用CME，术中严格遵循肿瘤根治的原则，并清扫血管根部淋巴结，不同肠癌类型应用相对应的手术方式：乙状结肠癌组患者应用高位直肠前切除术或左半结肠切除术，横结肠癌组患者应用扩大左半结肠、横结肠及扩大右半结肠切除术，升结肠癌组患者应用右半结肠切除术。术后密切观察患者生命体征，术后均给予抗感染治疗。

1.3 观察指标 ①记录三组患者的术中相关指标，主要包括术中出血量、手术时间及淋巴结清扫数目；②记录三组患者的术后相关指标：住院时间、术后排气时间及术后进食时间。③并发症发生情况：记录三组患者术后1 个月内出现腹腔感染、切口感染、吻合口瘘和肠梗阻等并发症的发生情况。④术后康复情况：比较三组患者术后3 年内的复发率和生存率。采取门诊和电话随访方式获取相关信息。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用单因素方差分析和t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中相关指标比较见表2由表2 可见，三组患者在术中出血量、手术时间及淋巴结清扫数目上比较，差异均无统计学意义（F分别=1.34、1.18、0.98，P均＞0.05）。

表2 三组患者术中相关指标比较

2.2 三组患者术后相关指标比较见表3

表3 三组患者术中相关指标比较/d

由表3 可见，三组患者在住院时间、术后排气时间及术后进食时间比较，差异均无统计学意义（F分别=1.83、1.39、1.25，P均＞0.05）。

2.3 三组患者术后1 个月内并发症发生情况比较见表4

表4 三组患者术后1个月内并发症发生情况比较/例（%）

由表4 可见，三组患者术后1 个月内总并发症发生率比较，差异均无统计学意义（χ2=1.19，P＞0.05）。

2.4 三组患者术后3年复发率和生存率比较见表5

表5 三组患者术后3年复发率和生存率比较/例（%）

由表5 可见，三组患者的复发率和生存率比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.26、1.32，P均＞0.05）。

3 讨论

近年来随着饮食结构的转变及生活质量的提高，肠癌的发病率不断提高，严重威胁居民的生命健康及生活质量，外科手术治疗是临床上的主要手段[5]。CME 是德国医生Hohenberger 于2009 年在全直肠系膜切除术的基础上提出，其理论基础已延伸至胚胎学层面，科学性较强。美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）于2011年提出结肠癌环周切缘的概念，对于CME意义重大。相比于传统肠癌手术，CME 能够显著提高肠癌患者的生存率、降低局部复发率，且患者并发症的发生率较低安全性高[6,7]。主要优势在于：①CME采用锐性游离方式，可显著降低肿瘤细胞的转移率；②CME 采用中央血管结扎方式，避免肿瘤细胞远处转移；③CME 符合整块切除原则，能够深层次的将肿瘤侵犯层面游离；④CME 可大范围、深层度的清扫淋巴结，提高淋巴结阳性率[8]。腹腔镜下CME 在清扫淋巴结上针对不同的肿瘤位置有不同方法：针对乙状结肠肿瘤，于根部高位将肠系膜下血管结扎，清扫乙状结肠及左结肠血管附近的淋巴结；针对升结肠肿瘤，清扫结肠右支、回结肠及右结肠附近的淋巴结；针对横结肠肿瘤，清扫结肠中血管区域的淋巴结。

近年来随着微创技术的不断发展，腹腔镜技术在治疗腹部手术上广泛应用，具有出血少、创伤小、粘连少、术后恢复快及并发症少等诸多优点[9,10]。本次研究结果显示，不论是升结肠癌、横结肠癌还是乙状结肠癌，给予腹腔镜下CME，三组患者的术中出血量、手术时间及淋巴结清扫数目，住院时间、术后排气时间及术后进食时间均无明显差异（P＞0.05），提示CME 对于升结肠癌、横结肠癌和乙状结肠癌的临床术中效果均较好。同时，本次研究结果还显示，在腹腔感染、切口感染、吻合口瘘和肠梗阻等并发症上，以及长期随访结果显示，三组患者的复发率和生存率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），提示腹腔镜下CME 治疗乙状结肠癌、横结肠癌和升结肠癌的安全性均较高。综上所述，腹腔镜下CME 治疗乙状结肠癌、横结肠癌和升结肠癌的临床效果及预后均较好，3 年生存率较高。但由于纳入样本量相对较少，且均为单中心样本，后续应加大样本量，纳入多中心样本，进一步研究论证。