席小英

315099 宁波市海曙区古林卫生院妇产科，浙江宁波

我国是新生儿出生缺陷高发国家之一，出生缺陷为由于遗传、环境或两者共同作用引起婴儿出生时存在各种结构、功能或代谢异常的总称，是导致围产儿、婴儿死亡、婴儿患病或致残的重要原因，严重影响出生人口质量，给社会和家庭带来沉重的经济负担[1]。研究表明，神经管缺陷的发生率为0.23%～0.25%，有些地区高达0.6%～1.0%，神经管缺陷发病率占所有出生缺陷疾病的1/3。既往研究发现，营养元素的缺乏可导致产科并发症、合并症及胎儿出生缺陷[2]。叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，已被许多研究所证实[3]。叶酸缺乏还会引起孕妇自身贫血，造成胎儿在宫内营养缺乏、缺氧，使胎儿生长受限，甚至早产、死胎。叶酸是由喋呤啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成的混合物，是一种水溶性B族维生素，为人体细胞生长和繁殖的重要物质。叶酸存在于动植物体内，尤其在酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多。叶酸经二氢叶酸还原酶及维生素B12的作用形成四氢叶酸，四氢叶酸与多种一碳单位(包括CH3、CH2、CHO)等结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内很多重要反应及核酸、氨基酸的合成，身体需要此来生成红细胞、去甲肾上腺素色拉托宁(神经系统的化学成分)。叶酸能够协助合成DNA，维持大脑的正常功能，也是脊髓液的重要组成部分。叶酸参与人体新陈代谢的全过程，是合成人体重要物质DNA 的必需维生素，孕妇对叶酸的需求量比正常人高4倍。此外，叶酸缺乏还可以引起早产、妊娠期高血压、妊娠期贫血等不良妊娠的发生[4]。中华医学会妇产科学分会于2018年更新了孕前和孕期保健指南，其遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，提出对计划妊娠的夫妇进行规范化孕前健康教育及指导[5]。主要内容包括补充叶酸0.4～0.8 mg/d或含叶酸的复合维生素，既往曾生育神经管缺陷(NTD)胎儿的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg/d。现在市场上的叶酸种类繁多，剂型不一，孕妇叶酸补充剂量不够达不到预防效果，补充过量则增加结肠腺瘤病和乳腺癌变风险，引起孕妇过敏症状，如发热、皮肤痒痛和呼吸困难，掩盖维生素B12缺乏导致体虚、神经衰弱和恶性贫血等，影响锌的吸收，导致胎儿发育异常。随着我国医疗技术水平不断发展，检测技术也越来越先进，亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因多态性检测给临床提供了很大的帮助，根据基因分型结果科学补充合适剂量叶酸至关重要。

材料与方法

选择宁波市海曙区古林卫生院2017年3月-2019年12月自愿进行MTHFR 基因多态性检测的孕前及早孕期(0～12 周)妇女240 例，年龄18～41 岁，平均(27.5±2.3)岁；体 重42～63 kg，平 均(52.5±5.2)kg；无基础疾病。

纳入标准：①年龄18～41岁孕前或早孕期(0～12周)妇女；②自愿随访至产后42 d；③无既往病史。

排除标准：①年龄＜18 岁或＞41 岁的妇女，孕龄＞12 周；②有高血压、糖尿病及其他基础病；③检查后不能规律随访；④不愿意补充叶酸。

检测方法：取全血由杭州美联医学检验所检测。采用PCR-荧光探针熔解法，即取检测样本全血2 mL加入裂解液，52～57℃下第一次孵育；92～98℃下第二次孵育；离心即得到待检DNA，然后进行荧光定量PCR 检测MTHFR 基因677C/T 即可。MTHFR 的基因第677位点有3种基因分型，即野生型CC、杂合突变型CT、纯合突变型TT。其中CT、TT 基因型人群MTHFR 酶活性下降，导致叶酸代谢障碍，叶酸利用能力不足，进而引发叶酸缺乏。根据检测结果指导孕妇科学补充叶酸，CC 型孕前3 个月服用400 μg/d，孕早期(0～12 周)服用400 μg/d，孕中后期(13～40 周)注意食物补充，不用额外补充叶酸；CT 型孕前3 个月服用400 μg/d，孕早期(0～12 周)服用800 μg/d，孕中后期(13～40 周)服用400 μg/d；TT 型孕前3 个月服用800 μg/d，孕早期(0～12 周)服用800 μg/d，孕中后期(13～40周)服用400 μg/d。

叶酸的不良反应：①大剂量叶酸能拮抗苯巴比妥、苯妥英钠和扑米酮的抗癫痫作用，可使癫痫发作的临界值明显降低，并使敏感患者的发作次数增多；②口服大量叶酸可以影响微量元素锌的吸收而导致锌缺乏；③长期服用叶酸可以出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状；④口服大量叶酸时尿液可出现黄色。

统计学方法：数据采用统计学软件SPSS 16.0进行处理分析，对结果采用两两独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

MTHFR 基因型检测结果分析：CC 型与CT 型数据比较，差异有统计学意义(t=-2.9，P＜0.05)；CC型与TT型数据比较，差异有统计学意义(t=-5.8，P＜0.05)；CT型与TT型比较，差异有统计学意义(t=-2.2，P＜0.05)，正常的CC 型与缺乏叶酸的(CT 型+TT 型)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 MTHFR基因型检测结果比较

讨 论

妊娠期常见不良结局包括流产、早产、妊娠期贫血、妊娠期糖尿病、子痫前期、低出生体重儿、出生缺陷等。神经管畸形的发生均与高半胱氨酸血症有关，而叶酸可在细胞内参与一系列的生化反应，使高半胱氨酸去甲基化转变为蛋氨酸，降低母体中的高半胱氨酸水平，从而预防神经管畸形的发生。据统计，我国每年出生缺陷人口占总人口的6%，且发生率逐年上升，与城市化、环境和食品安全问题、医疗检测技术等因素密切相关[6]。神经管畸形是出生缺陷中的一种常见疾病，越来越多的研究证实遗传因素在影响妊娠结局的诸多因素中占重要位置[7]。据WHO 公布的数据显示，约10%新生儿死亡由先天畸形导致，而平均每100 例活产新生儿有3 例带有先天畸形，胎儿畸形已成为全球许多国家和地区围产儿、婴儿残疾和死亡的主要原因，此外孕早期的自然流产和胚胎停止发育占全部妊娠的10%～15%，给家庭带来沉重负担[8-9]。1993-1995年，我国参与了“中美预防神经管缺损项目”，指导孕妇每天补充叶酸400 μg 可以降低NTD的发生率[10]。MTHFR基因677位点突变型酶基因CT 型和TT 型与孕妇孕期叶酸缺乏有交互唇腭裂的作用[11]。研究证实，孕期补充叶酸可降低唇腭裂的发生风险，同时研究显示基因检测补充叶酸较常规剂量补充叶酸继发流产、复发性流产的概率明显降低[12]。有报告显示，早产儿孕妇体内同型半胱氨酸的水平明显偏高，且早产儿孕妇体内叶酸缺乏程度较非早产儿孕妇严重，早产儿与足月儿MTHFR 基因677 位点T 等位基因分布差异有统计学意义，早产儿MTHFR 基因677 位点T 等位基因分布均显著高于足月儿，即叶酸代谢酶基因多态性与早产有关[13-14]。此外，有学者对37 例妊娠期高血压孕妇血清叶酸水平与高血压严重程度相关性进行研究，结果表明叶酸可减轻妊娠期高血压的严重程度，即科学服用叶酸可降低妊娠期高血压的发生风险[15]。因此给予及时和合理的补充叶酸，能有效预防或降低妊娠期不良结局的出现。

神经管缺陷的发生率在20 世纪80、90年代一直比较高，近年来国家加大预防出生缺陷宣传和防治力度，提高了群众对孕期及孕早期服用叶酸的认识，加之产前超声诊断技术水平的提高，神经管缺陷发生率明显下降[16]。我国孕期叶酸补充常规剂量为400 μg/d，叶酸利用能力高的人按常规剂量补充即可，对于叶酸利用能力低的人按常规剂量补充无法发挥预防出生缺陷的效果，但是补充叶酸的剂量也不是越大越好。

随着国家对优生政策的重视和支持以及现代人们对优生意识的不断加强，尤其是孕前保健可以明显减少不良妊娠结局的出现，孕前保健变得越来越重要。孕前保健工作不但要宣传到位而且需要规范化普及筛查，更需要科学地对个体进行指导。通过MTHFR基因多态性检测孕前及早孕期妇女的基因型，结果发现CC型叶酸转化力正常，低度遗传风险，按常规剂量补充叶酸；CT型叶酸转化力中等，中度遗传风险，孕期加大剂量补充叶酸；TT 型叶酸转化力低下，高度遗传风险，孕前孕期加大剂量补充叶酸。近年来政府大力提倡孕妇补充叶酸并免费发放叶酸，使孕妇补充叶酸的比例得到很大程度提高，据我院统计畸形儿，如唇腭裂、先天性心脏病的出生率也明显下降。

综上所述，孕妇在备孕期间以及整个孕期服用叶酸能够有效降低胎儿神经管缺陷，以及胎儿先天性心脏病的发生概率，孕妇在孕期应及时补充维生素B12，促进孕期血液的生成，缓解孕期生理性贫血。为了提高胎儿出生的质量，做到优生优育，建议孕妇早检查、早诊断、早补充。补充叶酸需根据MTHFR 基因多态性检测基因型，由基因型决定是否缺乏叶酸，科学指导补充合适剂量，对降低出生缺陷，提高人口出生质量具有非常重要的作用。