徐家松

102600 北京泰康燕园康复医院老年医学中心，北京

心力衰竭是一系列心脏疾病的终末期阶段，发病率为0.3%～2.0%，在各年龄段中，老年人发病率最高，在所有心力衰竭患者中占比约为90%[1]。心力衰竭具有病情危急、变化快、致残致死率高等特点，因此，如何给予患者有效的治疗一直是临床上关注的重点。目前，心力衰竭的临床治疗原则主要为纠正血流动力学异常、降低心脏前后负荷，常用急诊内科治疗方案包括应用硝普钠、强心剂、利尿剂等，但总体疗效不够理想[2]。有研究显示，联用血管紧张素转化酶抑制剂、β 受体阻滞剂可获得较好的效果，代表性的药物有厄贝沙坦氢氯噻嗪、美托洛尔[3]。本研究以老年重症心力衰竭患者为研究对象，在其急诊内科治疗中联用上述两种药物，并分析其治疗价值，现报告如下。

资料与方法

选取2019年3月-2021年3月北京泰康燕园康复医院治疗的82 例老年重症心力衰竭患者。采取随机数字表法，将患者分为两组。观察组41 例，男24例，女17 例；年龄60～79 岁，平均(70.78±4.07)岁；病程1～17年，平均(4.29±1.79)年；体重指数(BMI)16.8～31.6 kg/m2，平均(22.8±1.5)kg/m2；心力衰竭原因：冠心病13例，高血压17例，扩张型心肌病6例，肺源性心脏病5 例。对照组41 例，男25 例，女16例；年龄61～80岁，平均(70.59±4.11)岁；病程1～18年，平均(4.38±1.88)年；BMI 16.5～31.8 kg/m2，平均(22.6±1.6)kg/m2；心力衰竭原因：冠心病14 例，高血压16例，扩张型心肌病5例，肺源性心脏病6例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本次研究已获得伦理委员会审核通过。

纳入标准：①参考《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018年》明确诊断为心力衰竭；②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；③对本次研究应用药物无药物禁忌证；④已签署知情同意书。

排除标准：①凝血功能障碍者；②心肌梗死、心绞痛、肥厚型心肌病、超过Ⅱ度房室传导阻滞者；③出现严重肝、心、肾损伤者；④脑血管意外、甲状腺功能亢进者；⑤不能正确理解治疗方案、研究内容或有精神疾病史者。

方法：对照组接受常规抗心力衰竭治疗，参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，进行利尿、扩血管、强心、吸氧、静脉滴注硝普钠等治疗，利尿剂选用呋塞米[生产厂家：葵花药业集团(衡水)得菲尔有限公司，批准文号：国药准字H13021426]，静脉泵注，剂量20 mg，速度20 mg/h，可根据患者情况调整剂量。同时给予饮食干预，限制盐摄入，指导患者充分休息。口服美托洛尔(生产厂家：江西南昌济生制药厂，批准文号：国药准字H20033021)，初始剂量为6.25～12.5 mg，2 次/d，治疗1 周后，根据患者耐受调整至最大剂量，耐受判定：心率≥50次/min，血压≥90/60 mmHg。单次最大剂量≤50 mg。在此基础上，观察组口服厄贝沙坦氢氯噻嗪(生产厂家：元和药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20060811)，剂量150 mg，1 次/d，收缩压≥100 mmHg。两组患者均持续治疗3个月。

观察指标：使用彩色多普勒超声仪检测心动图指标，指标包括左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心排血量(CO)、左心室收缩末期容积(LVESV)。对比两组患者的实验室指标，包括心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、B型脑钠肽(BNP)。

统计学方法：采用SPSS 22.0 统计学分析系统展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者超声心动图指标比较：观察组治疗后的LEVF、SV、CO 明显高于对照组，LVESV 明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者超声心动图指标比较(±s)

表1 两组患者超声心动图指标比较(±s)

注：t1、P1为观察组治疗前后数据对比情况；t2、P2为对照组治疗前后数据对比情况；t3、P3为观察组与对照组治疗前数据对比情况；t4、P4为观察组与对照组治疗后数据对比情况

组别 n 时间 LEVF(%) LVESV(mL) SV(mL) CO(L/min)观察组 41 治疗前 31.23±4.02 133.33±14.49 42.78±3.26 2.59±0.36治疗后 45.46±3.77 107.79±10.58 53.33±4.67 3.62±0.32对照组 41 治疗前 31.39±3.98 134.29±13.86 42.42±3.89 2.57±0.41治疗后 39.40±3.62 120.20±9.78 49.50±3.96 3.09±0.38 t1 16.533 9.115 11.861 13.693 P1 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t2 9.533 5.319 8.167 5.956 P2 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t3 0.181 0.307 0.454 0.235 P3 0.857 0.760 0.651 0.815 t4 7.424 5.515 4.005 6.831 P4 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

两组患者实验室指标比较：观察组治疗后的BNP、H-FABP 水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者实验室指标比较(±s，ng/L)

表2 两组患者实验室指标比较(±s，ng/L)

注：t1、P1为观察组治疗前后数据对比情况；t2、P2为对照组治疗前后数据对比情况；t3、P3为观察组及对照组治疗前数据对比情况；t4、P4为观察组及对照组治疗后数据对比情况

组别 n 时间 BNP H-FABP观察组 41 治疗前 1036.03±188.89 18.26±3.29治疗后 723.78±89.78 10.10±2.22对照组 41 治疗前 1042.42±196.63 18.33±3.71治疗后 859.60±96.98 13.36±2.76 t1 9.560 13.165 P1 ＜0.001 ＜0.001 t2 5.339 6.882 P2 ＜0.001 ＜0.001 t3 0.150 0.090 P3 0.881 0.928 t4 6.581 5.893 P4 ＜0.001 ＜0.001

讨 论

心力衰竭是急诊内科常见病，心肌病、冠心病、高血压等疾病发展至终末期均可能引发心力衰竭。患者多为老年人，生理功能较差，心肌顺应性较低，基础疾病较多，且部分患者还会并发呼吸衰竭，病情危重，病死率较高，预后较差，需要采取积极有效的急诊方案。由于该病发生机制、病情表现均较为复杂，因此以往主要采取利尿、扩血管、去除诱因、限制高盐饮食等综合抗心力衰竭方案，但控制效果不够理想，尤其是重症心力衰竭患者，预后不良比例较高。有研究指出，交感神经持续、过度激活是重症心力衰竭的重要病理机制，因此应用β 受体阻滞剂治疗对改善患者病情、缓解临床症状具有积极意义[4]。

美托洛尔是一种β1受体阻滞剂，低剂量美托洛尔能够减弱儿茶酚胺作用，降低心肌负荷，改善血压、心排血量、心率等指标，降低心室能量消耗，改善心肌缺血状况。研究显示，与血管紧张素转化酶抑制剂相比，美托洛尔对心室重构的抑制作用更佳[5]。美托洛尔在重症心力衰竭患者的治疗中，能够有效抑制患者的心脏收缩，帮助减慢心率水平。与此同时，该药物的应用可延迟患者心脏房室的实际传输时间，并且美托洛尔在应用过程中对患者支气管血管以及气道平滑肌收缩力产生的干扰较小，能够避免对患者呼吸系统产生不良影响。老年患者随年龄增长，特别是男性患者长期吸烟造成的各类呼吸系统疾病的概率较高，美托洛尔的安全性良好，可降低对呼吸系统产生的影响，所以更加适合应用于老年重症心力衰竭患者的治疗中，可确保患者的用药安全性。但由于单用美托洛尔对LVEF 的改善不理想，因此一般建议联合其他药物治疗。厄贝沙坦氢氯噻嗪为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂厄贝沙坦与利尿剂氢氯噻嗪的复合制剂，可在阻断血管紧张素Ⅱ、抑制血管收缩、减少醛固酮释放的同时，激活肾素血管紧张素系统，降低血钾水平，并发挥良好的降压效果。在以往的治疗中，发现单纯激活肾素血管紧张素系统时可能增加低钾血症风险，而厄贝沙坦对氢氯噻嗪引起的代偿机制具有对抗作用，因此可在协同降压的基础上，预防低钾血症，可见复合制剂的应用价值更高[6]。厄贝沙坦氢氯噻嗪的应用中能够发挥厄贝沙坦与氢氯噻嗪的协同作用，该复合制剂当中含有的成分，能够促使交感神经系统以及血管紧张素系统获得激活，帮助调低血钾水平，与此同时氢氯噻嗪当中的药物成分可以抵消由于利尿剂应用过程中而造成的异常代偿机制，有助于提升利尿和降压作用。在本次研究中，观察组治疗后的LEVF、SV、CO 高于对照组，LVESV 明显低于对照组；观察组治疗后的BNP、H-FABP 水平低于对照组，可见两者联用对心力衰竭标志物、心脏结构及功能指标改善更为明显，临床疗效更佳。通过将美托洛尔以及厄贝沙坦氢氯噻嗪进行联合应用可充分发挥药物之间的协同作用，提升老年重症心衰患者的整体疗效，在改善其心功能方面有重要价值，有助于预防患者心室重构，降低其心源性猝死风险，维护患者的生命健康与安全。两组患者在药物治疗过程中经观察均未出现比较明显的药物不良反应，患者的药物耐受度良好，表明此联合用药方案的疗效确切，安全性较高，值得临床应用及推广。

综上所述，联用厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔治疗老年重症心力衰竭可更加显著地改善患者心脏结构及功能指标，有利于病情的转归。