欧阳建

553000 首钢水钢总医院，贵州六盘水

胆总管结石属于肝胆外科的常见疾病，有着极高的发病概率。在传统手术方式中，较多应用胆总管切开取石，之后用T管引流术导出体内液体，但是，应用T管时间较长的情况下，会造成胆汁的流失、腹腔壁引流管口造成不适感。现如今，随着医疗技术的发展，微创技术得到普及和应用，腹腔镜配合胆道镜实施胆总管切开、取石的技术逐渐成熟。但对于腹腔镜下胆总管切开取石术后，对患者应用一期缝合还是植入T 管引流，目前还有待研究。对胆总管的缝合方法，具有争议[1]。腹腔镜下应用胆总管一期缝合技术，能够有效地减少术中时长、缩短患者的恢复周期、降低不良事件出现的概率[2]。但是一期缝合胆总管也存在着一些问题，如造成胆道内压力增高、术后胆汁外漏、远期胆管狭窄等不良反应[3-4]。本研究选取胆总管结石患者为研究对象，分析腹腔镜下进行胆总管切开取石手术时，应用一期缝合的临床疗效及手术安全性，现报告如下。

资料与方法

选取2017年6月-2019年6月首钢水钢总医院收治的100例胆总管结石患者为研究对象，将其分为观察组和对照组。观察组50例，男27例，女23例；年龄27～73 岁，平均(48.4±6.2)岁；胆结石直径(6.22±1.55)mm，胆总管直径(8.33±1.66)mm；单发性结石35例，多发性结石15例。对照组50例，男28例，女22例；年龄34～79 岁，平均(52.4±8.1)岁；胆结石直径(6.34±1.28)mm，胆总管直径(8.36±1.66)mm；单发性胆结石38 例，多发性胆结石12 例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经过了伦理委员会的审批，患者均对本研究知情并在承诺书上签字。

纳入标准：①手术前经过CT 影像检查，检测出胆总管直径＞8 mm；②患有胆总管结石；③无腹腔手术史；④均无复杂心肺疾病及影响手术正常进行的病症；⑤未出现中度及重度蛋白质缺乏症。

排除标准：①肝胆经过增强CT 扫描表明为急性坏疽性胆囊炎；②具有急性化脓性胆管炎特有的症状，患者出现腹痛、寒战、高热、黄疸；③患有梗阻性化脓胆管炎，需要对患者进行逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)治疗；④患有较为严重的糖尿病、重度贫血、重度蛋白质缺乏症等，阻碍局部组织愈合的病症。

方法：两组患者均实施了全身麻醉，在腹腔镜下实施胆总管切开取石术。气管插管并实施麻醉后，控制压力12～14 mmHg，实行人工气腹及操作通道(四孔法)。首先将胆囊三角后部位进行处理，再切除胆囊部位，将胆囊管闭合。按照患者手术之前的影像信息精准地对胆总管前壁实施纵切操作，切口在15 mm 左右，右侧肋缘下进行穿刺，将孔中植入胆道镜进行检查，先检查肝内胆管，再检查胆总管下部位置，将胆总管的前壁组织分割开，在腹腔中应用胆道镜，查明胆总管内结石的状况。应用胆道镜置入取石网来处理胆总管结石，对于部分质地较为坚硬的胆结石，要在胆道镜的观察下应用激光打碎结石，最后检查胆总管内通常无阻，没有结石滞留，拿出胆道镜时保持整个过程将胆道管腔暴露。观察组应用胆总管一期缝合术，患者进行麻醉后，体位状态变更成单侧卧位，肚脐下部切割一开口(A口)，其切口的长度为10 mm，肚脐下放入10 mm 套管针(TROCAR)，右侧肋缘下腹5 cm 位置植入5 cm 的套管针(B 口)，右侧肋缘下腹3 cm 位置植入10 cm 的套管针(C 口)，肚脐上5 cm 的位置植入5 cm 的套管针(D 口)。将患者的胆总管切开后，在C 口位置植入导管来清洁体内的胆总管，导管可以将体内多数的胆结石冲出体外，较少的胆结石不能通过导管冲洗的方式清除，需要再由C口植入胆道镜实施探查，探查体内存留的胆结石情况，并可以应用激光击碎胆结石后将其冲出体外，也可应用取石网体内的胆结石取出。采用4-0 可溶性缝合线对胆总管进行缝合，Winslow孔内安放引流管。对照组放入T 管引流，对患者实施全麻后，患者体内TROCAR 的位置分布胆总管的一期缝合患者位置一致。应用腹腔镜的基本操作，在患者的胆总管切割开之后，将体内的胆总管结石取出，应用胆道镜探查体内结石的残留情况，有难以取出的结石应用激光击碎后冲洗出体外或取石网将其清除，根据患者胆总管直径的长度来选取植入的T管规格，常规的T型管选择为16～20号，选取适宜的T 管后，将T 管固定在患者的胆总管内，在固定的过程中，需要从D 口位置放入套管针，采用4-0 可溶性缝合线对胆总管切口实施缝合，Winslow 孔也安放引流管。

观察指标：比较两组患者的临床指标，包括手术时间、伤口疼痛持续时间、肠功能恢复时间、肝功能恢复时间、住院时间。对患者进行＞3 个月的随访，记录其手术后并发症的发生情况，包括胆漏、胰腺炎、切口感染、结石复发、胆道狭窄。

统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学分析系统展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者临床指标比较：观察组的手术时间、伤口疼痛持续时间、肠功能恢复时间、肝功能恢复时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者临床指标比较(±s)

表1 两组患者临床指标比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 伤口疼痛持续时间(d) 肠功能恢复时间(d) 肝功能恢复时间(d) 住院时间(d)观察组 50 120.82±40.57 1.71±0.58 1.41±0.47 3.41±1.14 4.22±1.41对照组 50 152.27±50.22 4.92±1.64 2.97±0.99 5.52±1.84 8.41±2.81 t 9.08 23.99 12.54 13.83 18.18 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

两组患者并发症发生率比较：两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

胆总管结石在急诊科、普外科以及肝胆外科都属于较为常见的疾病之一，胆总管结石是指发于胆总管内的结石，属于胆结石中较为复杂的类型。胆总管结石药物治疗主要以抗生素、抗胆碱药物、保肝药进行治疗，手术治疗主要以胆肠吻合术、胆总管切开取石结合T管引流术或者一期缝合术、传统开腹手术、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜联合胆道镜、ERCP 以及内镜乳头括约肌切开术。

传统的手术取石方式已经逐渐被腹腔镜下胆总管切开取石所代替[5]。应用腹腔镜下进行探查切开后的胆总管，将胆总管内的结石取出后，因为植入的T管对日常生活造成阻碍，植入T管时间较长后会产生诸多问题，如T管掉落、胆汁流失、组织局部持续疼痛等。对于病情轻微、手术过程中胆道镜检查表明胆管状况正常的患者，并且胆结石清除完全的患者，是否需要在手术过程中植入T管引流，其实用性有待进一步研究。有关研究表明，腹腔镜下胆总管切开取出胆结石后，对患者应用一期缝合的方式对胆总管取石术的预后有更佳的效果，但是，相关方向的研究并不多见，缺少较为全面的数据进行支撑[6]。本研究对于胆总管切开取石一期缝合的干预效果与相关安全性进行深入探究，缝合方面的技巧：在D口实施缝合最为简单，缝合的过程中在胆总管开口部位的下方向上方应用Medtronicv-lock 倒刺可溶性缝线实施局部缝合，缝合的套管针从C口进入，阻挡在肝脏面前，向上分开局部组织，能够有效将胆总管露出，这种缝合的方式能够提升其缝合的速度。

患者实施一期缝合胆总管，能够让胆汁通过正常生理方式外排到肠道中，减弱了其对消化系统的影响。有关研究表明，应用胆总管一期缝合的干预方式，能够有效降低患者的手术时长，并且提升患者的恢复速度，相比于术中植入T管有着显著的优势。可在患者满足以下条件时选择胆总管一期缝合进行干预：①患者的胆总管直径距离＞10 mm；②为了在切开胆总管的过程中，防止因为电凝过强，对胆总管壁造成损害；③缝合胆总管的过程中需要应用可溶性缝合线，对其管壁进行全层缝合处理；④保持其边距2.0 mm、缝合的针距控制在2 mm 为宜，防止破坏胆管壁的内部血管。

一期缝合胆总管使胆汁按照生理方式将其排入肠道，防止了消化系统被破坏。本研究表明，观察组的手术时长、术后伤口疼痛时长、肠功能及肝功能恢复时长、住院时长短于对照组，两组患者术后并发症无显著差异，这与潘峥等[7]的研究结果基本相符，充分说明胆总管一期缝合的临床效果显著，能够提高患者的生活质量，值得进一步推广。

综上所述，在精确掌握患者体征及熟练运用操作技巧的基础上，对胆总管结石患者应用一期缝合，其临床效果较佳，能够保障患者的生活质量。