米秀秀 杨瑞龙 张 谦

1 甘肃中医药大学,甘肃省兰州市 730050; 2 甘肃省中医院脑病一科

1 病例资料

患者，女，因“发作性意识丧失伴四肢抽搐1年半余”于2020年6月15日收住我院脑病科病房。患者1年半前行走时突发意识丧失，跌扑在地，四肢抽搐，半小时后意识转清，无特殊不适，120送至外院，查颅脑CT、心电图未见明显异常，未做特殊处理。2个月前在家看孩子时再次出现意识丧失，四肢抽搐，流口水，仍半小时转清，头痛，1个月前早晨5时左右，出现意识丧失，性质同前，至外院就诊，头颅MRI未见明显异常，行腰椎穿刺术脑脊液化验未见异常，查长程视频脑电图：清醒及睡眠时额、中央、右侧前中额可见少量高波幅棘慢复合波、棘波、高尖波单个发放，诊断为“癫痫”，予以奥卡西平1片，口服，2次/d，口服13d后出现双下肢皮疹故停药，继而出现视力下降，偶有眼球震颤。为进一步诊治，故今日来我院就诊，门诊以“癫痫”收住我科。入院症见：神清，精神尚可，视力较前下降，眼球震颤，无头晕，无恶心及呕吐，无意识丧失及四肢抽搐发作，食纳可，大便质稀，小便量少次频，夜间睡眠欠佳。既往史：癫痫病史。月经生育史：月经规律，经量正常，孕1产1(儿子)，自然顺产。个人史：无不良嗜好。家族史：无特殊。生命体征：T:36.4℃,P:84次/min,R：20次/min,BP：117/73mmHg(1mmHg=0.133kPa)。双侧视力较发病前有所下降，眼底：视网膜血管动脉细。眼球震颤。余未见明显阳性体征。神经系统检查：无明显阳性体征。

治疗经过：录像监测脑电图示：视频录像全程无异常。睡眠期额、中央、右侧额、前中颞可见少量中高波幅的棘波、尖波及棘慢综合波发放。颅脑核磁平扫：胼胝体压部局灶性异常信号，胼胝体压部见局灶结节状等T1稍长T2信号影(见图1)，T2Flair呈稍高信号影，DWI呈高信号影(见图2)。血沉; 9mm/60min；自身抗体检查均为阴性；肿瘤系列在正常范围内； 甲状腺功能全项：促甲状腺素上升6.740,总T3下降1.030 ；粪常规无异常；尿常规无异常；血管炎五项为阴性；病毒系列无异常；凝血系列中血浆抗凝血酶3活性测定结果上升136.30%；生化全项中载脂蛋白0.99g/L。根据患者病史，结合磁共振检查考虑停用奥卡西平致可逆性胼胝体压部病变综合征。给予拉莫三嗪口服抗癫痫治疗，口服地塞米松5mg，10d后眼震消失，视力较前恢复。30d后复查颅脑核磁平扫：胼胝体压部T1、T2未见明显异常，DWI、Flair信号略高(见图3)，与前片比信号明显减低。复查录像监测脑电图：醒睡期两侧前中颞偶见高幅3～4C/S为主的尖慢波非同步性散在发放。

图1 治疗前胼胝体压部等T1，稍长T2信号影

图2 治疗前胼胝体压部T2Flair呈稍高信号影，DWI呈高信号影

图3 治疗后T2Flair胼胝体压部信号略高，DWI胼胝体压部信号略高

2 讨论

可逆性胼胝体压部病变综合征(Reversible splenial lesion syndrome, RESLES)是Garcia-Monco等[1]于2011年在详细整理前人报道并描述了这一病症临床与影像综合征而提出的新术语。胼胝体压部可逆性病变最早于1999年由Kim等[2]在监测随访服用抗癫痫药物的患者头颅磁共振影像学表现期间，发现一部分患者胼胝体压部位检测到异常信号。当时，他们认为这种变化可能是由抗癫痫药物引起的大脑脱髓鞘病变。胼胝体是分布于大脑半球底部的髓质，是大脑半球中最大的连合纤维，该部位髓鞘组织含水量较周围其他部位丰富，血液供应丰富，主要来自前循环。因此，该部位容易受电解质变化的影响，发生细胞毒性水肿。研究认为胼胝体与两侧大脑皮层的感觉分析、视觉的协调功能等密切相关。RESLES好发于儿童及青年人群，无性别差异[3]，影像学中根据病变部位的不同将其分为两种类型，表现为仅累及胼胝体压部的孤立性病变为Ⅰ型,同时累及胼胝体压部及其他部位白质为Ⅱ型[4]，本文中介绍的病例为Ⅰ型。

RESLES发病机制尚不明确，病因多样，常见病因有：(1)癫痫：包括癫痫发作和抗癫痫药物突然戒断[5]，研究表明，可逆性胼胝体压部综合征的发生与突然停用抗癫痫药物更加具有关联性，目前与本病发生相关的抗癫痫药物有数种，其中发生率最高的药物为卡马西平突然停药。本病例中所报道的就是因患者突然停用卡马西平而引起的大脑髓鞘异常信号，是由于突然停药导致体内药物浓度迅速变化，大脑胼胝体压部水电解质紊乱自我保护功能较差，导致髓鞘细胞毒性水肿。(2)感染因素：包括细菌感染和病毒感染，其中以病毒感染最为常见。石凯丽等[6]报道了1例小儿轮状病毒性肠炎伴惊厥而引起的RESLES，认为轮状病毒侵犯脑组织导致惊厥发生，频繁惊厥可能引起胼胝体压部可逆性病变。(3)代谢性疾病及电解质紊乱：低血糖，高钠血症等。王龙等[7]报道了1例低血糖脑病引起的RESLES，胼胝体压部是低血糖脑病的好发部位，由于胼胝体压部髓鞘含水量丰富，易受到水电解质变化的影响。(4)其他病因包括高原性水肿、厌食症等。

本案例患者发病前因口服奥卡西平1片/次，2次/d，连服13d后出现双下肢皮疹故突然停药，随后出现视力下降，偶有眼球震颤等临床表现。根据药品说明可知，本例患者服用奥卡西平剂量在合理用药范围，因此可以排除是用药剂量过大而引起的皮肤过敏反应。抗癫痫药奥卡西平主要是通过其代谢产物单羟基衍生物(MHD)发挥药理学作用[8]，食物不会影响药物的吸收，因此可以空腹或与食物同服，奥卡西平在肝脏中细胞酶的作用下迅速转化或几乎完全降解为具有药理活性代谢物MHD，进入血液，达到血药浓度发挥抗癫痫作用，最后经尿液排出体外。服用奥卡西平后皮肤过敏反应，皮疹(5.3%)和斑丘疹(1.3%)，大多数患者症状多为一过性，症状较轻。民福利等[9]报道了奥卡西平导致皮肤不良反应的发生机制与奥卡西平导致轻度斑丘疹与HLA-B*1301有关系。郭濠宁等[10]报道了1例奥卡西平致皮疹合并重度血小板减少症状病例，患者使奥卡西平片10d后出现全身皮疹，颜面部及双下肢水肿，查血小板已达危急值，最低时为5×109/L，立即停用奥卡西平并予以对症治疗后，全身皮疹和颜面、双下肢水肿消退。根据报道可知该患者是由于使用奥卡西平而出现皮肤变态反应。因此，在临床用药中必须注意所用药物可能出现的不良反应，过敏体质者慎用。

RESLES临床表现多不典型，缺乏特异性，其症状多与发病原因密切相关。因病毒、细菌感染而引起多会出现发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、神经功能缺损等症状；代谢性疾病及电解质紊乱临床表现有意识障碍、精神异常、局灶神经缺损以及电解质紊乱等实验室表现；高原性疾病临床表现有头痛、头晕、耳鸣、视物模糊等症状，以及独特的高原环境对该病的发病有一定影响。本例中患者发病是由于癫痫突然停药而引起，患者癫痫发作时表现为意识丧失，四肢抽搐，流口水，半小时后转清，遗留头痛症状，常规服用奥卡西平数天后出现双下肢皮疹故停药，然后出现视力下降，偶眼球震颤。因此，通过临床表现一般不能确诊该病，磁共振检查是诊断该病的主要依据。RESLES的MRI特征性影像学表现为胼胝体压部出现局灶性类圆形、边界清楚的孤立结节,T1WI呈均匀的低信号，T2WI和T2FLAIR呈稍高信号,DWI呈高信号，增强扫描无明显强化效应。治疗后复查异常信号消失。

治疗本病国内外尚无统一的治疗方案，以对因治疗、对症治疗为主要手段。本例中根据患者病史，临床表现，结合常规检查、脑电图、磁共振检查认为是停用奥卡西平致可逆性胼胝体压部病变综合征，故临床治疗中笔者将抗癫痫药物奥卡西平换为拉莫三嗪，联合地塞米松治疗,10d后眼震消失，视力较前恢复；30d后复查头颅MRI病灶消失，疾病痊愈。

综上所述，可逆性胼胝体压部综合征是由各种复杂病因引起，导致胼胝体压部发生细胞毒性水肿病变，具有典型MRI成像，预后良好的疾病。而其发病与突然停用抗癫痫药具有相关性，因此，抗癫痫药物剂量加减变化、停用或更换药物时需在专科医生的指导下进行。