任 宇 陈 茜 陈孔德 马爱霞*

结直肠癌是临床上较为常见的消化道恶性肿瘤[1]。我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势，2018年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3 及第5 位，新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万，多数患者在确 诊时已属于中晚期[2]。

结直肠癌的治疗会消耗大量医疗资源，较高的复发率和转移率给患者带来严重负担[3]。近年来，随着结直肠癌治疗方式的增多和国家医保基金支出的增加，疾病的经济负担、医疗费用研究受到越来越多的关注。目前已有一些关于我国结直肠癌患者的经济负担和医疗费用研究，但这些研究的数据来源、研究地区、结果指标各不相同，对结直肠癌整体负担缺乏全面系统的认识。因此，本研究对中国结直肠癌患者经济负担的文献进行系统评价，为相关卫生决策和临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略计算机检索PubMed、Web of Science、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台和中文期刊全文数据库，检索与中国结直肠癌患者经济负担、医疗费用相关的研究，检索时限为建库至2021年8月。检索采用自由词与主题词结合的方式进行检索，英文检索词包括：colorectal cancer、colorectal neoplasms、financial burden、economic burden、cost、costs、Chinese、China 等。中文检索词包括：结直肠癌、肠癌、费用、成本、经济负担、疾病负担等。将上述数据库检索的相关文献汇总，删除重复文献，进行文献内容分析。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：1）国内外所有已发表的关于中国结直肠癌患者经济负担方面的研究；2）语言限定为中文和英文。

排除标准：1）其他癌症或其他疾病；2）非疾病经济负担研究；3）研究对象非中国人群；4）以伤残调整生命年等为指标的疾病负担研究；5）成本-效益等药物经济学研究；6）综述、会议纪要等非发表性研究。

1.3 文献筛选和资料提取

由2 名研究员独立地进行文献筛选和数据的提取，提取结束后进行核对，若遇分歧，则讨论解决或征求第三方研究员意见。纳入文献数据的提取内容包括：1）基本信息：文献题目、作者、发表年份等；2）研究设计信息：研究类型、研究对象、数据类型、样本量等；3）研究结果信息：费用类型、费用总额、费用构成、影响因素等。

1.4 纳入研究的质量评价

采用Molinier 等[4]2006年发表在Pharmacoeco- nomics 上的方法对纳入文献质量进行评价。该方法包含疾病定义、流行病学特征、费用数据来源、分析方法、敏感性分析等11 个条目，满足该条目记为是，不满足则记为否。

1.5 统计学分析

采用文献管理软件NoteExpress V3.0 对文献进行整理。采用 Excel 2019 软件对纳入研究的研究结果进行描述性统计和分析。为保证可比性，医疗费用数据采用我国医疗保健类消费价格指数（consumer price index,CPI）贴现至2021年，对同一费用指标的数据通过样本量进行加权计算平均值。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过文献检索共获得相关文献1 907 篇，通过阅读文献标题摘要进行初筛，再通过阅读全文进行复筛，最终纳入42 篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献质量评价结果

纳入文献质量评价结果见表1，平均满足条数7.7 条，大部分研究对疾病定义、费用来源进行了详细说明，并采用了合适的分析方法进行分析并展示研究结果，纳入研究整体上质量中等。

表1 纳入文献质量评价结果

2.3 纳入研究的系统评价

共纳入42 篇研究，大多数为回顾性研究，其中35 篇[5-39]为中文文献，7 篇[40-46]为英文文献；40 篇研究[5-8,10-30,32-46]以结直肠癌患者为研究对象，2 篇研究[9,31]仅将结肠癌患者作为研究对象。见表2。

2.3.1 人均住院费用共有22 篇研究[5-7,9,13-15,17,19-22,24-25,27,32,34,36-39,41]报道了患者的人均住院费用，数据主要来源于患者的住院病历数据库，各研究的年份、地区、样本量各不相同，因此各研究的人均住院费用差异较大，从最小值11 321 元到最大值133 774 元，具体数据见表2，计算得到结直肠癌患者人均住院费用平均值为（56 714±24 097）元。

2.3.2 次均住院费用共有 14 篇研究[8,11-12,18,23,26,28-31,35,40,42,44]报道了患者的次均住院费用，即患者的单次平均住院费用，和人均住院费用来源相同，次均住院费用数据主要来自于住院病历数据库，同时因为研究年份、地区、样本量差异较大，患者次均住院费用差异较大，为7 064～50 885 元，具体数据见表2，计算得到结直肠癌患者次均住院费用平均值为（22 669±12 596）元，患者的次均住院费用明显低于人均住院费用，主要是由于结直肠癌患者会多次住院。

表2 纳入研究基本信息

续表2

2.3.3 次均门诊费用仅有2 篇研究[35,40]汇报了患者的门诊费用，均以次均门诊费用为指标，计算得到结直肠癌患者次均门诊费用平均值为（1 410±55）元。

2.3.4 患者经济负担共有3篇研究[10,16,33]对结直肠癌患者总经济负担进行了研究，主要采用调查问卷结合住院病历数据的方式进行研究，总经济负担包括患者的直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用，间接费用通过人力资本法进行计算，结直肠癌患者的总经济负担平均值为（202 990±6 700）元。

2.3.5 不同疾病部位、临床分期、治疗阶段、疗法的人均医疗费用对于不同疾病部位的结直肠癌患者，有1 篇研究[21]对结肠癌和直肠癌进行了区分，分析结果显示，结肠癌患者的人均住院费用为35 777 元，直肠癌患者的人均住院费用为50 293 元，直肠癌患者的费用高于结肠癌患者。

关于不同临床分期的结直肠癌患者的费用研究有3篇[41,43,45]，分析结果均显示随着临床分期的后移，患者的医疗费用逐步提升。香港地区2009年Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的人均直接医疗费用分别是17 071 美元、19 755 美元、26 883 美元和45 115 美元[41]。

对于不同治疗阶段、疗法的患者医疗费用，我国北京、上海等9 个地区的一线、二线、三线治疗结直肠癌患者的人均医疗费用分别为2 514 美元、2 679 美元和5 121 美元[46]，后期治疗阶段费用往往高于前期治疗阶段费用；另外，化疗联合靶向治疗费用均比单独化疗费用高。

2.3.6 患者医疗费用的构成及主要影响因素大部分研究[5,8-10,12-17,21-25,28,30-33,35-36,38-41,44-46]对住院费用、医疗费用的构成进行了说明，患者的住院费用主要包括药品费用、医用耗材费用、手术费用、检查费用和医疗服务费用。其中药品费用占比最大，达22%～58%，明显高于其他费用。部分研究[5-7,9-17,19-25,27-32,34,36-46]还通过多元回归分析对影响患者医疗费用的因素进行了分析，结果显示，对医疗费用影响较大的因素包括住院天数、并发症状况、肿瘤的临床分期、治疗方案的选择等。

3 讨论

本研究对公开发表的关于中国结直肠癌患者经济负担、直接医疗费用相关文献进行了系统评价，对纳入研究的数据进行统计分析，结果发现：1）中国结直肠癌患者总经济负担为202 990 元，人均住院费用为56 714 元，次均住院费用为22 669 元，次均门诊费用为1 410 元，不同的疾病部位、临床分期、治疗阶段、疗法的医疗费用均不同。2）从费用组成上来看，直接医疗费用中住院费用占比最高；在住院费用中，药品费用占比最高，最高接近60%；其他医疗费用构成包括医用耗材费、手术费、检查费和医疗服务费。3）患者费用的影响因素方面，住院天数、并发症状况、肿瘤的临床分期、治疗方案的 选择均会显著影响患者费用。

受制于数据的来源，本研究纳入的大部分文献通过收集病历数据获取患者的医疗费用，仅研究了患者的住院费用，有3 篇研究[10,16,33]通过问卷调查和病历数据相结合的方式对患者的直接非医疗费用、间接费用进行了研究。研究地区选择和样本量方面，大部分研究采用单一城市或地区的结直肠癌患者数据进行研究，研究结果不具备代表性，仅有3 篇研究[43,45-46]对全国层面多个省市的医疗费用进行研究。现有文献主要关注的是结直肠癌患者的人均或次均住院费用，缺乏对结直肠癌全周期治疗费用的分析，仅有3篇研究[41,43,45]对不同周期的患者医疗费用进行分析。

本研究存在的局限性：1）文献异质性较大，纳入分析的文献在费用指标、数据来源、样本地区、医疗机构、治疗方案等方面存在较大差异，本研究仅对同一费用指标进行统计分析，其可靠性还需大样本、多地区的研究予以验证。2）部分文献质量不高，对数据清理、分析方法、费用构成等方面没有进行详细阐述。3）大部分研究仅对单个地区的结直肠癌患者进行研究，因此结果难以代表我国大部分结直肠癌患者的经济负担。4）医保报销后的个人负担费用可能更能反映患者经济负担，由于纳入文献中均汇报患者医保报销前的费用，且各地医保政策各异，具体费用报销情况难以获取，因此本研究可能放大了结直肠癌患者的经济负担。

综上所述，中国结直肠癌患者直接医疗费用负担较重，还需进一步加强对结直肠癌全周期治疗费用的卫生经济学研究，以及各类新型靶向药物和传统化疗药物的费用比较研究，为相关医疗决策和临床合理用药提供参考。