姜可园，谢莉莹，梁绵杰，张慧婷，王雪玭，刘伟，2

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院呼吸与危重症科，天津 300250）

肺结节是影像学表现为直径≤30 mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，被认为是早期肺癌表现形式之一[1]。20%～40%的孤立性肺结节为恶性肿瘤[2]，其中磨玻璃结节易转化为肺腺癌[2-3]，有研究表明，磨玻璃结节恶性率为34.1%，可见恶变的几率之高[4]。中医并无“肺结节”病名相应的记载，多以“肺积”“息贲”“窠囊”命名，其病因病机多认为是由于脏腑虚弱、正气衰惫，邪气内盛、痰瘀互结所致，治疗上以扶正、攻邪为主。由于早期肺结节性质难以采用无创的方式对其进行评估，故多采用定期影像学复查随访，病程较长，耗伤人体正气，造成患者焦虑情绪，失去早诊断早治疗的意义。而古今中医医家对肺结节的病因病机有独到见解，其学术思想可用以指导肺结节患者进行早期中药干预，延缓疾病进展，缓解患者焦虑情绪。

肺阳虚主要是由于肺中阳气不足，温煦推动的功能减退，而出现自汗体倦、咳白痰、虚喘气促、吸短呼长、少气懒言、易感冒，畏寒喜卧、怕冷、面色淡白不荣、舌质淡而胖嫩、苔白腻、脉细或沉迟等虚寒症状。其病因病机主要为寒邪侵袭，伤及肺阳；肺虚，累及肺阳；其他脏腑虚损，累及肺阳；痰饮停聚，肺阳渐耗，4个方面，与肺结节病因病机相吻合。在前期对121例肺结节患者进行了体质调查，发现阳虚质在肺结节患者偏颇体质以及结节由良性发展至恶性全病程中均占有重要地位[5]。可见肺阳虚在肺结节的全病程中发挥着重要作用。文章主要通过对孙增涛教授基于“肺阳虚”理论治疗“肺结节”的学术思想进行分析总结，以期为临床治疗肺结节提供理论依据及诊疗思路。

1 阳虚质是肺结节的易感体质

体质是人类个体在生长发育过程中形成的可反应人体机能代谢和气血阴阳的偏颇，对某种病证具有易感性[6]。阳虚体质是指由于机体阳气不足，温煦、推动功能减弱，而呈现出形寒肢冷等虚寒之象的体质状态[7]。

肺结节病名在中医上并无相应的记载，多以“肺积”“息贲”“窠囊”命名，因其为有形之邪，故为阴邪。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”强调了有形之邪其性属阴，同时也指出在“阴成形”的过程中必然有“阳化气”不足的出现，正如《灵枢·百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”指出“积”多由于“阳气化”功能失调，温煦、气化、推动功能降低，不能温养维持人体脏腑功能，日久痰湿瘀毒内结而成。由此可见，肺阳虚是肺结节的主要发病因素之一。又如《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生。”论述了肺结节等有形类疾病，在寒性状态下易发生发展，故阳虚体质是肺结节易发体质，临床肺结节患者亦常见于阳虚体质。课题组前期对121例肺结节患者进行中医体质调查发现平和质、气虚质、阳虚质3种体质类型最为常见，且无论在良性还是在恶性结节中阳虚体质均高于气虚体质[5]。陆王娟等[8-9]对180例肺结节患者进行体质调查，发现恶性肺结节患者阳虚质、气郁质、气虚质较肺结节患者占比更高。可见气虚质、阳虚质为肺结节患者的主要易感体质。孙增涛教授认为阳虚质在结节发生、发展及由良性发展至恶性全病程中起着更为重要作用。

2 肺阳虚与肺结节互为因果

《诸病源候论·虚劳病诸疾》曰：“积者，脏病也，阴气所化生也。”表明“积”为脏病，由阴气盛所致，《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”可见“阴气盛”侵袭肺脏乃肺结节的发病条件，阳气虚“阳化气”功能减退是其病理基础。孙增涛教授认为肺结节病理性质属本虚标实，本虚是肺气（阳）虚损，温煦、推动功能失调；标实为寒邪、痰、瘀互结，久而成积。脏腑亏损，寒邪、痰、瘀亦可致肺阳虚，进一步促进肺结节的发生与发展，故提出“肺阳虚”在肺结节发病及病程演变过程中具有重要作用，具有独创性。下面从病因病机及治疗经验方面探讨两者的关系。

2.1 寒邪与肺结节、肺阳虚的关系及治疗 寒主收引、凝聚，是有形实邪最常见的致病因素，正如《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生。”认为“寒邪”是肺结节的致病因素之一。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤。”认为寒邪是导致肺阳虚的原因之一，其中“形寒”即内寒表明阳气已虚，再加“寒饮”即外寒，使其两寒相感更伤肺阳，致肺阳虚。寒为阴邪，易损伤阳气，致阳气虚，且肺为娇脏，开窍于口鼻，易受外邪侵袭，致肺阳虚。肺阳虚则温煦、推动功能失调，气血津液输布异常，浊邪内生，痰湿凝聚，如清代魏之绣《续名医类案·虚损》言：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”可见寒邪侵袭不仅伤及肺阳致肺阳虚，而且可促进肺结节的产生、发展，是肺结节常见的病理因素之一。故孙教授认为在治疗治疗肺结节的过程中多用淫羊藿、肉苁蓉等温阳类药物，以温阳散寒，固护正气，忌过用寒凉之品。

2.2 痰瘀互结对肺结节、肺阳虚的影响 肺为华盖，通调水道，水道不通，水津失布，则生痰浊，痰浊阻滞气机，致血液运行不畅，变生瘀血，痰瘀等为有形实邪，日久成积。痰浊、瘀血等实邪反过来又易损伤阳气，阳虚，气血运行不畅，易感寒邪，寒邪滞留于脏腑经络进一步加剧脏腑经络功能失常，痰浊、瘀血相互搏结为肿块，导致恶性循环。孙教授认为肺结节病机为本虚标实，痰瘀是肺结节常见的病理因素，临床中可见全身症状不明显，舌象表现为舌苔白腻，脉滑的患者，故在治疗上亦强调祛瘀散结，温化寒痰。

2.3 肺气虚是肺结节、肺阳虚的病因病机之一 气是维持人体正常生理功能的物质基础之一，抵御外邪的重要因素。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚”。金代张元素《活法机要·虚损》云：“壮人无积，虚人则有之……皆能成积。”说明脏腑虚衰，体质虚弱之人，正气不足，御邪无力，邪乘胸中，久而成积。同样肺气虚，推动无力，不能供应机体日常活动，日久伤及阳气，致肺阳虚，温煦功能减退，“虚寒”乃生，《圣济总录·肺虚》云：“夫肺为华盖，覆与诸脏。若肺虚则生寒，寒则阴气盛，阴气盛则……此是肺虚之候。”因此孙增涛教授认为“肺气虚”亦可致肺阳虚、肺结节的产生，在治疗中应注意益气、理气，使补而不滞。

2.4 脾肾功能对肺结节、肺阳虚的影响 中医认为人是一个整体，五脏六腑之间相互关联，脏腑之间，相互影响。肾阳乃一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳不足，不能温煦肺阳，唐容川《医学见能·咳嗽》所言：“久咳上气，痰涎多而声易者，肺肾之阳虚也，宜加味真武汤。”均为肺肾阳虚。肺通调水道，而脾具有运化水液的生理功能，两者协同作用维持着体内水液运行输布和代谢的正常。脾阳不足，运化水液功能减弱，致水液停聚，日久则损伤肺阳，使脾肺阳虚。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚弱，功能失调，致机体气血津液运行不畅，而生痰浊、瘀血、水湿，日久痰浊、瘀血、水湿相互作用而生肿块，故孙教授提出对于中老年或素体虚弱的患者应注意调补脾肾。

3 温阳法是治疗肺结节延缓疾病进展的重要方法

上述可知肺结节乃“阳化气”不足所致，故治疗上应以纠正阳虚，固护正气，为主，辅以理气化痰，祛瘀散结。《素问·生气通天论》云：“阳者卫外而为固也。”表明阳气充足可抵御外邪，调整机体微环境。现代研究表明，免疫功能在阳虚状态下会呈现出抑制状态，主要体现在T淋巴细胞、NK细胞等免疫细胞的活性降低，机体的免疫功能包括抗邪能力与稳定内环境[10-11]。中医整体观念认为：阳气虚，水谷津液无以化生，卫营之气无以充盛，则免疫功能低下；常人阴阳表里相合，百病不生，若阳气虚，阴阳失衡，疾病乃生，故免疫低下是导致疾病的内在因素，而免疫低下是阳虚的重要表现之一。课题组在前期的研究中，发现温阳类中药可以调节Lewis荷瘤小鼠Th1/Th2的免疫失衡状态，提高机体免疫功能，抑制肿瘤细胞的生长[12]，因此在治疗肺结节，尤其在肺结节恶变上应注重温阳之法。

4 益气温阳方及相关研究

孙增涛教授基于多年的临床经验和课题组前期的证候调查结果，创制出“温阳益气方”。以益气温阳散结为法，全方由黄芪、肉苁蓉、淫羊藿、薏苡仁、莪术、虎杖、桔梗、甘草等药物组成，方中黄芪入肺、脾经两经，既补肺益气，又培土生金，淫羊藿入肾经，补肾助阳，薏苡仁补气健脾益肺，肉苁蓉温肾补阳，以加强益气温阳之效；莪术破血行气消癥，虎杖活血祛瘀止痛，桔梗载药上行，甘草调和诸药。全方以益气温阳为本，祛瘀散结为标，标本兼顾，同时补而不滞，祛邪而不伤正，在多年的临床中疗效显著。

课题组前期使用“温阳益气方”联合顺铂，探究其对Lewis荷瘤小鼠的抗肿瘤作用及对Th1/Th2平衡的影响。结果显示：联合用药组抑瘤率为组间最高（74.51%）；联合用药组胸腺指数、脾指数均显著升高；中药组、联合用药组白介素（IL）-2、γ干扰素（IFN-γ）水平均显著升高；中药组及联合用药组IL-4、IL-10表达水平均显著降低[12]。“温阳益气抗癌方”联合顺铂可明显抑制Lewis荷瘤小鼠移植瘤的生长，调节荷瘤小鼠Th1/Th2的免疫失衡状态，可能是其发挥抗肿瘤作用的机制之一。

5 典型病案

患者女性，58岁，2021年5月18日首诊。

患者于2021年4月初体检时发现左肺上叶可见两个磨玻璃结节影，平素急躁易怒，焦虑，自觉胸闷不舒，气短，易叹息，活动后乏力，畏寒，怕冷，喜热饮，食冷食后易腹泻，偶咳嗽、咳痰，痰白，量少，易咳出，纳可，眠差，小便可，大便干，舌淡，有齿痕，苔厚腻，脉细弱。遂就诊于当地医院，予莫西沙星0.4 g，每日1次，口服，共14 d。服药后未见明显改善。5月18日就诊于本院门诊，现症：患者神情，精神可，自觉胸闷不舒，气短，易叹息，平素急躁易怒，焦虑，活动后乏力，畏寒，怕冷，偶咳嗽、咳痰，痰白，量少，易咳出，纳可，眠差，小便可，大便干，舌淡，有齿痕，苔厚腻，脉细弱。

查体：血压：124/66mmHg（1mmHg≈0.133kPa），患者神清，精神可，心肺未闻及异常，双下肢无水肿。

辅助检查：查胸部计算机断层扫描（CT）：两肺纹理增多；左肺上叶前段多发磨玻璃密度结节样影较前无改变。见图1、图2。定期复查；右肺下叶多发钙化灶。心电图：窦性心律，心律（HR）：76次/min，正常心电图。肺功能大致正常，呼出气一氧化氮检测（FeNO）、血常规、C反应蛋白（CRP）未见异常。

图1 患者5月18日胸部CT影像Fig.1 Chest CT image of the patient on May 18th

图2 患者5月18日肺结节大小影像Fig.2 Image of pulmonary nodule size on May 18th

诊断：中医诊断：肺积，肺阳虚夹肝郁型；西医诊断：左肺磨玻璃结节影。

中医治以温阳益气，疏肝理脾，兼以化痰散结，处方：黄芪 20 g，酒肉苁蓉 20 g，淫羊藿 20 g，党参15 g，薏苡仁 20 g，醋莪术 15 g，虎杖 20 g，炒鸡内金10 g，桔梗 10 g，蜜桑白皮 20 g，法半夏 9 g，姜厚朴10 g，柴胡 15 g，合欢皮 15 g，甘草 10 g。

2诊（2021年5月25日）：服药后气短、乏力，咳嗽、咳痰较前减轻，大便较前改善，现症：焦虑，偶胸闷不舒，按揉后自觉好转，畏寒，怕冷，活动后乏力，纳可，眠差，二便可，舌淡红，有齿痕，苔厚腻（较前少减轻），脉细弱。患者平素急躁、焦虑，在原方基础上加白芍10 g。以疏肝柔肝、平抑肝阳。由于患者离家较远，遂予汤剂14剂。

3诊（2021年6月8日）：服药后胸闷不舒，焦虑情绪，畏寒，乏力等均较前改善，现症：怕冷，偶叹息，纳可，眠差，二便可，舌淡红，苔稍厚，脉弦细。患者眠差，睡眠时间短，入睡困难，上方加制远志20 g，酸枣仁15g，甘草改为6 g。以安神益智，解郁。

4诊（2021年6月22日）：服药后怕冷、眠差等上述症状较前改善，现症：未诉不适，偶口苦，纳可，偶入睡困难，二便可，舌淡红，苔略厚，脉弦。处方：黄芪 20 g，酒肉苁蓉 20 g，淫羊藿 20 g，党参 15 g，薏苡仁 20 g，醋莪术 15 g，虎杖 20 g，炒鸡内金 10 g，桔梗10 g，合欢皮20 g，制远志15 g，甘草6 g。患者症状基本消失，改每2 d 1剂，每日1次，早晨温服。

5诊（2021年7月13日）：服药后口苦症状较前改善，自诉近期心情舒畅，偶有心慌，易惊，纳可，眠可，二便可，舌淡红，苔稍厚，脉弦。患者诉偶有心慌，易惊，上方去合欢皮、制远志，加煅牡蛎20 g，煅龙骨20 g，薤白15 g，赤芍20 g，以镇心安神，理气宽胸。

6诊（2021年8月10日）：服药后心慌，易惊等症状减轻，未诉其他不适，复查胸部CT：两肺纹理增多，左肺上叶前段多发磨玻璃结节样影，较2021年5月18日稍减小，见图3、图4。定期复查。右肺下叶多发钙化灶。上方不变。患者仍继续服用中药调理，将继续追踪观察。

图3 患者8月10日胸部CT影像Fig.3 CT images of chest of patients on August 10th

图4 患者5月18日肺结节大小影像Fig.4 The size image of pulmonary nodules on May 18th

按语：此例患者为中年家庭妇女，为左上肺磨玻璃结节影，患者平素怕冷，喜热饮，食冷食后易腹泻，活动后乏力，偶咳嗽、咳痰，痰白，舌淡，脉细弱，可见患者基础体质为阳虚体质，患者平素急躁易怒，焦虑，易叹息，为肝郁之象。故治疗以温补肺阳，疏肝理脾为主，以“温阳益气方”加减，加蜜桑白皮、法半夏、姜厚朴以化痰止咳，柴胡以疏肝理气，桔梗理气，引药上行，合欢皮以解郁安神。期间患者除服用中药外，未再服用其他药物，经治疗患者症状较前缓解，舌脉较前改善，影像学提示磨玻璃结节影较前减小，达到了缓解患者焦虑情绪，抑制结节生长，减慢疾病进程的目的。

6 小结

随着肺结节检出率的不断增高，早期干预成为治疗上的一大难题。中医从整体观念出发，以辨证论治为原则，探究疾病的本源，为肺结节治疗开辟一条新思路。特别是对于直径小于8 mm的肺部磨玻璃结节影、未达手术治疗标准及直径大于8 mm并小于3 cm的磨玻璃结节且拒绝手术治疗的患者可采用中医治疗，在治疗期间，如结节增大或密度增加，建议进一步评估，必要时手术治疗，以免延误病情。

孙增涛教授根据多年治疗肺结节的经验与思考，认为肺结节多由于“阳气化”功能失调，温煦、气化、推动功能降低，不能温养维持人体脏腑功能，日久痰瘀互结而成。且肺结节为有形实邪，在寒性状态下易于发生发展，可见“阴气盛”侵袭肺脏乃肺结节的发病条件，阳气虚“阳化气”功能减退是其病理基础。在临床调查中肺结节患者也多见于阳虚体质，印证了肺阳虚可能是肺结节的病理基础，指出“肺阳虚”在肺结节的发生发展过程中发挥了重要的作用，在治疗上注重温阳，增强人体正气，从而达到稳定机体内环境，提高免疫功能，抑制结节生长，延缓疾病进程的目的。在用药上创立了“益气温阳方”，主要使用黄芪、肉苁蓉、淫羊藿、薏苡仁、莪术、虎杖、桔梗、甘草等药物。全方以益气温阳为本，祛瘀散结为标，标本兼顾，同时补而不滞，祛邪而不伤正。

总之，对于肺结节的中医药治疗，应注重“肺阳虚”这一关键病理基础，治疗以温阳扶正为大法，辅以祛瘀散结，调达气机，忌过用寒凉之品。