张 婧，张 冰，王景红，梅 娜，柳诗意

（1.中国中医科学院望京医院 药学部，北京 100102；2.北京中医药大学 中药学院，北京 102488；3.中国中医科学院望京医院 肾病内分泌科，北京 100102）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者常伴发多种慢性疾病和并发症，用药品种繁多且用药情况复杂。充分发挥临床药师的作用，对患者进行全程化的药学服务和药物治疗管理是保障患者合理用药的有效途径[1]。本研究借鉴临床路径管理的理念，初步构建“CKD 患者临床中药学服务策略”（以下简称“策略”）；并通过随机对照研究，探究该“策略”对CKD 患者慢病管理的有效性，为中药临床药师参与CKD患者的药物治疗管理提供参考。

1 临床中药学服务策略的构建

本研究通过总结患者疾病情况、用药特点及药学监护点，参照《医疗机构药学服务规范》[2]，制定“策略”（见表1）。主要内容包括入院时对患者进行药学问诊、用药依从性评估、药物重整、治疗方案合理性评估、用药教育表单；在院期间每日药学查房，根据药品说明书、2015《临床用药须知》、用药助手APP、相关疾病治疗指南等对患者用药医嘱进行审核、药学监护，对患者进行用药指导、宣教；出院时编写用药教育表单；出院1个月后进行用药依从性随访。

表1 CKD患者临床中药学服务策略（简要版）

2 中药学服务策略的临床应用

2.1 研究对象

选取我院肾病内分泌科病房2010年11月～2021年6月收治的符合入组标准的CKD 患者，共60例。纳入标准：（1）肾功能评估CKD3～5期；（2）认知功能基本正常。排除标准：（1）病情严重、无法进行有效沟通者；（2）不接受药师提供药学服务者；（3）危重症患者。本研究已通过我院医学伦理委员会批准（编号WJEC-KT-2021-022-P003）。

2.2 研究方法

根据随机数字表，将60 例患者分别加入干预组和对照组各30 例。2 组患者基线特征指标，组间比较均无统计学差异（均P＞0.05），具体见表2。2 组患者均接受常规诊疗和护理，干预组在对照组的基础上，由中药临床药师按照“策略”进行从入院到出院的全程化的药学服务。

表2 2组患者基线资料比较

2.3 观察指标

①用药依从性，入院时及出院1个月采用Morisky用药依从性量表（MMAS-8）进行评估；②用药品种数，包括在院期间用药品种数和出院带药品种数；③不合理医嘱条数（医嘱审核结果）；④不良反应发生情况。

2.4 统计学方法

应用stata16.0 版软件分析数据，计数资料用构成比（率）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验；计量资料组间比较采用独立样本t检验。

2.5 临床效果

2.5.1 患者用药品种

干预组较对照组在院期间和出院带药品种数均相对减少，但2 组患者在院期间和出院带药品种数均无统计学差异，具体见表3。

表3 2组患者用药品种比较 n（%）

2.5.2 用药依从性

量表满分为8分，＜6分为依从性差，6～8分为依从性中等，8 分为依从性好。2 组患者入院时用药依从性评分分别为3.62±1.78、3.04±1.57，组间比较无统计学差异（P＞0.05）；出院1个月后干预组依从性评分（6.82±0.86）较对照组（3.23±1.66）显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.5.3 不合理医嘱情况

在院期间对照组存在1条不合理医嘱13例（43.3%）、2条不合理医嘱4 例（13.3%）、3 条不合理医嘱2 例（6.7%）；干预组存在1条不合理医嘱者7例（23.3%），余均为合理医嘱。2组间差异存在统计学意义（P＜0.01）。

2.5.4 不良反应发生情况

观察期间，干预组和对照组均有1 例不良反应发生。1例为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠引起的凝血功能异常；1例为肾康注射液皮肤过敏反应。

3 讨论

CKD3～5 期的患者，由于肾功能减退，需要根据患者肾功能情况、透析方式和血液净化方式给予个体化的给药方案，其用药合理性、安全性和依从性都是治疗的关键[3]。近年来，临床药师对肾功不全患者在降糖药、抗菌药、降压药的合理应用以及药学监护等方面进行了相关的研究探索[4，5]。在中医院，应用中西医结合治疗慢性肾脏病的情况比较普遍，但对于中药的药学监护尚待完善。

3.1 应用中药学服务策略可减少患者用药品种数

CKD 患者常伴有多种慢病和肾性贫血、肾性骨病等多种并发症，需长期服用多种药物[6]。有研究表明，CKD终末期患者，平均需同时服用12 种药物[3]。本研究2 组患者用药品种数无统计学差异，可能因样本量较少，但从数据看，干预组较对照组在院期间和出院带药品种数均相对减少。说明实施“策略”有利于减少患者的用药品种数。

3.2 应用中药学服务策略促进用药合理性

有52%CKD 患者至少有过1 份不适当的处方[3]。本次纳入的60 例病例，涉及不合理医嘱的患者有26 例（43.33%）。干预组不合理用药医嘱7 例，均为硝苯地平缓释片q8h给药，患者均为CKD合并难治性高血压，每12h给药1次，不能有效地控制血压。对照组19例不合理医嘱中有4 例是硝苯地平缓释片q8h 给药，其它分别为给药频次不适宜、未按肾功能调整给药剂量、超说明书用量、中药注射液剂溶媒选择不适宜、中药注射液与胰岛素混合输注和无适应证用药的问题。在控制其它因素不变的情况下，用药品种数越多，不合理医嘱数越多；实施“策略”，有利于及时发现给药剂量错误、重复用药、溶媒不适宜等用药问题，有效减少不合理用药的发生。

3.3 应用中药学服务策略改善患者用药依从性

药师参与CKD患者的管理对患者疾病的控制、生活质量的提高、依从性和用药知识的改善及经济负担的减轻都有积极影响[7]。本次研究2 组患者在入院时用药依从性无统计学差异，干预组经在院期间和出院时的用药教育和指导，出院1个月后的用药依从性较对照组显著提高。

4 小结

本研究结果显示，对CKD 患者实施“策略”管理，可有效提高患者用药依从性、减少患者用药品种数、减少不合理用药的发生，保障患者用药安全有效。为开展进一步研究，形成慢性肾脏病患者临床中药学服务规范提供参考。