姚 璇，钟丹妮

(广西医科大学第一附属医院新生儿科，广西 南宁 530021)

随着早产儿救治率的提高，早产儿的生长发育成为近年外界关注的热点。本研究通过对广西医科大学第一附属医院新生儿科134例早产儿的随访资料进行分析，研究影响早产儿体格发育的高危因素，为进一步促进早产儿体格发育提供参考依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2015年1月至2020年12月在我院新生儿科住院且出院后坚持在我院儿科门诊随访的134例早产儿作为研究对象。纳入标准：出生胎龄<37周的早产儿。排除标准：患有先天性遗传代谢病、严重先天性畸形的早产儿，新生儿重度窒息、Ⅲ级以上颅内出血的早产儿。出院要求：已无明显并发症，可经口喂养，出院时体重>1 800g。所有早产儿家长均已签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1体格生长评估

收集早产儿出生时、出院时、纠正胎龄40周，以及纠正3、6、9、12月龄的体重和头围。①纠正胎龄≤40周：体重和(或)头围小于相应胎龄早产儿生长曲线第10百分位为体格增长缓慢[1]；②纠正3、6、9、12月龄：根据李辉等2009年报道的“中国七岁以下儿童身长/身高的体重和体块指数的生长标准值及标准化生长曲线”，认为头围或体重低于相应月龄婴儿2个标准差以上为体格增长迟缓[2]，反之为体格增长正常。

1.2.2影响体格发育的因素评估

收集早产儿的母孕期高危因素、分娩方式、生后喂养方式、住院期间并发症等资料，评估早产儿在不同条件下体格增长情况。

1.2.3神经行为发育评估

使用适于1～3岁婴幼儿的Gesell发育量表[3]，以正常行为模式为标准，通过对早产儿的大动作、精细动作、适应性、语言、个人-社交5项指标进行评估，并计算发育商(developmental quotient，DQ)。DQ=发育年龄/实际年龄×100。DQ>85为正常，DQ≤75为异常(DQ=76～85为边缘，DQ=55～75为轻度神经系统发育迟滞，DQ=40～54为中度神经系统发育迟滞，DQ≤39为重度神经系统发育迟滞)。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料

早产儿出生时：按照出生体重和胎龄的关系分为小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)、适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)和大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)。134例早产儿中SGA 25人、AGA 108人、LGA 1人；平均出生胎龄为32+4周(23+2～36+6周)；平均出生体重为1 801g(730～2 940g)；平均出生头围为29.3cm(22.2～34.0cm)。

出院时：按体格生长情况将134例早产儿分为宫外生长发育迟缓(extrauterine growth restriction，EUGR)组和体格正常发育组，EUGR组有53例(占39.6%)，AGA中EUGR发生率为25%，体格正常发育组有81例(占60.4%)。出院时平均纠正胎龄为38+8周(出院时纠正胎龄32+6～40+5周)，平均体重为2 215g(1 830～2 930g)、平均头围为31.6cm(28.9～45.0cm)。

2.2影响早产儿住院期间体格发育的多因素分析

由于住院期间众多因素之间存在相关性，单因素分析结果中将P<0.2的因素纳入多因素分析。单因素分析结果显示EUGR组与体格正常发育组早产儿在出生体重、子痫、妊娠期糖尿病、新生儿甲状腺功能异常、新生儿喂养不耐受的差异均有统计学意义(P<0.2)。将住院期间体格发育是否迟缓作为因变量，将上述因素纳入多因素回归方程(由于出生体重与新生儿甲状腺功能异常及喂养不耐受存在少许相关性，故分别纳入)，Logistic回归分析结果显示：出生体重(OR=1.002)、妊娠期糖尿病(OR=3.485)、子痫(OR=7.540)、新生儿甲状腺功能减退(OR=5.755)、新生儿喂养不耐受(OR=2.860)是早产儿住院期间体格发育迟缓的独立危险因素(P<0.05)，见表1、表2。

表1 影响早产儿住院期间体格发育的单因素分析

表2 影响早产儿住院期间体格发育的多因素分析

2.3不同喂养方式的早产儿体格发育情况比较

在生后6个月内，使用普通配方奶喂养的早产儿头围增长迟缓的发生率明显低于母乳+母乳添加剂喂养者和早产儿奶粉喂养者，差异有统计学意义(χ2值分别为5.007、10.169，P<0.05)，虽然使用普通配方奶喂养的早产儿头围增长迟缓的发生率也低于纯母乳喂养，但是差异无统计学意义(P>0.05)。在体重增长迟缓方面，不同喂养方式间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 生后6个月不同喂养方式的早产儿体格发育迟缓发生率比较[n(%)]

在生后1年内，不同喂养方式的早产儿体重、头围增长迟缓发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 生后1年不同喂养方式早产儿的体格发育迟缓发生率比较[n(%)]

2.4 EUGR组和体格正常发育组神经行为发育结果比较

EUGR组和体格正常发育组在矫正3月龄时，大动作、精细动作、适应性、语言和个人-社交五大能区的DQ均<65；在矫正6月龄时，除大动作和EUGR组的精细动作外，其余能区DQ均≥75，神经行为发育出现明显追赶趋势；在矫正12月龄时，两组五大能区的DQ均>86，处于正常发育状态。两组早产儿在矫正3、6、12月龄时五大能区的DQ比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5、表6、表7。

表5 EUGR组和体格正常发育组矫正3月龄Gesell结果比较

表6 EUGR组和体格正常发育组矫正6月龄Gesell结果比较

表7 EUGR组和体格正常发育组矫正12月龄Gesell结果比较

3讨论

3.1 宫外生长迟缓发生率

相较于足月儿，由于早产儿的提前出生，失去在子宫中发育成熟的机会，其组织器官的发育极不成熟，易合并多种并发症，且常伴随喂养不耐受，存在营养供应不足或摄入障碍等问题，最终导致EUGR的发生[4]。国内蔡岳鞠等[5]报道的早产儿出院时EUGR发生率为36.4%～42.0%，本研究早产儿出院时EUGR发生率为39.6%，结果与上述结果相似。近年来随着医疗水平的提高，危重新生儿的救治率逐年上升，但是由于早产儿低体重出生导致脂肪储备不足，以及免疫功能不完善和组织器官不成熟，极易诱发各种并发症，如早产儿的败血症、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)等[6]。本研究中妊娠期糖尿病、出生体重、子痫、新生儿喂养不耐受、新生儿甲状腺功能减退是早产儿出院时发生EUGR的独立危险因素，与国内报道[7-9]结果一致。目前有观点认为早产合并感染、长期肠外营养支持导致喂养不耐受，使早产儿体重增速不乐观，最终导致EUGR的发生[10]。结合本研究结果，提示指导孕期营养、健康和积极救治早产儿并发症，以及让早产儿早开奶，使早产儿胃肠道尽快适应消化状态，可能有助于降低早产儿EUGR，尤其是极低出生体重儿和极早早产儿EUGR的发生率。

3.2早产儿在不同喂养方式下的体格发育情况

与在宫内接受母体营养的胎儿不同，早产儿由于过早脱离母体，在母体外的生长方式和营养供给受外界和机体器官影响[11]。早产儿由于出生胎龄较小，与足月儿相比各方面都存在明显的差距，在进行生长发育评估时需先矫正胎龄，因此允许早产儿在生后6个月内有一段追赶生长的时期[12]。由于早产儿的营养储备少，为了能达到“追赶生长”的目的，需要补充额外的能量摄入，否则极易发生体格发育迟缓。本研究结果显示，早产儿在生后6个月内，纯母乳喂养的比例最高，早产儿奶粉和普通配方奶喂养的比例相近，使用母乳强化剂的最少。配方奶喂养的早产儿出现头围增长迟缓的发生率要明显低于其他喂养方式的，提示选择不同的喂养方式有可能会影响追赶生长期的头围增长情况；而生后1年内，不同喂养方式的早产儿体格增长结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3早产儿矫正12月龄内的神经运动发育情况

在“追赶生长”期，即使Gesell评价结果≤54(理论上已达中度神经行为发育迟滞)，但发育年龄与矫正胎龄或矫正月龄相应即可。因此本研究中早产儿的Gesell发育量表从矫正3月龄开始分析。两组早产儿在矫正3月龄时的大动作、精细动作、适应性、语言和个人-社交五个能区分值均<65，EUGR组分值更低；到矫正6月龄时，可明显看到两组早产儿的追赶生长趋势，五大能区分值提升至70～79，神经行为发育明显改善；到矫正12月龄时，两组早产儿五大能区分值均>86，处于正常发育状态；然而两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，与陆岸锋等[13]发现体格发育迟缓是发生大运动异常的危险因素结果不一致，考虑是由于样本量小，需进一步扩大样本量验证结果。

迄今为止，关于早产儿神经行为发育的不同研究结果不尽相同。目前研究认为早产儿的神经行为发育与围产期疾病预后、家庭环境、母亲精神状态等均有关联[14]。本研究重点阐述了住院期间影响早产儿体格发育的高危因素，出院后不同喂养方式导致的体格生长缓慢发生情况，EUGR组和体格正常发育组早产儿不同矫正月龄的神经发育情况。妊娠期糖尿病、出生体重、子痫、新生儿喂养不耐受、新生儿甲状腺功能减退是早产儿出院时发生EUGR的独立危险因素，提示应做好孕前健康宣教，指导孕期营养与保健，鼓励极低体重出生儿及早产儿早开奶等措施，可能会降低EUGR发生。在生后6个月的追赶生长期，不同喂养方式会影响早产儿头围的增长，建议根据个体差异指导家长调整喂养方案，把握早产儿追赶生长的黄金时间。EUGR组和正常组早产儿的神经发育均呈现相同的上升趋势，且差异无统计学意义，提示体格生长可能不是神经行为发育的影响因素，在矫正12月龄时，两组早产儿的Gesell分值均已恢复正常发育水平。