杨名宇，顾振东

(1. 雅安市人民医院，四川 雅安 625000；2. 宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡 721000)

0 引言

镰刀菌(Fusarium) 在自然界主要分布于土壤、空气和植物中，是一种条件致病菌，皮肤损伤或机体抵抗力下降即可引起感染。镰刀菌感染患者70%有皮肤累及，最常见致病菌种是茄病镰刀菌[1]。近年来随着广谱抗生素、类固醇激素的大量及不合理应用，器官移植，气管插管等侵入性疗法的不断发展，特别是免疫缺陷疾病的层出不穷，免疫缺陷病人的增多，先后有不少关于镰刀菌引起人类感染的报道。相比而言白色念珠菌的感染就较为常见。本文涉及的病例为茄病镰刀菌和白色念珠菌混合感染所致的皮肤损伤，临床较为少见，可为今后的临床治疗提供相关参考。

1 资料

1.1 临床资料

1.1.1 主诉

女性，81 岁，因“左上肢皮肤坏死伴感染10+天”入院。

1.1.2 现病史

十天前左上肢无明显诱因出现水泡，水泡破裂后皮肤开始溃烂红肿，范围迅速扩大，触之疼痛明显，皮温高，伴腹泻。后前往当地中医院住院治疗。住院期间予万古霉素、头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦钠抗感染、对症治疗，住院约10 天余，左上肢皮肤大部分坏死，创面未见明显好转，遂来我院，门诊以“左上肢皮肤坏死伴感染”收治入院。

1.1.3 体格检查

左上肢肿胀，见皮肤坏死及破溃创面，上臂创面约11cm×6cm 大小，表面呈白色、黑褐色，质稍软，与基低粘连紧密，创周可见部分老化肉芽组织，表面附黄白色分泌物(图1)，未闻及明显异味，触之稍痛，创缘稍红肿，炎症反应明显；前臂创面约4cm×3cm 大小，附着黑色坏死痂壳，基底附黄白色分泌物(图2)，创周红肿，炎症反应明显。各手指及足趾末梢循环尚可。

图1 左上臂创面

1.1.4 常规实验室检验

WBC 12.06×109/L ↑ NEUT 81.6% ↑ CRP 46.2 mg/L ↑ PCT 0.138 ng/mL ↑

图2 左前臂创面

2 病原学检验

2.1 标本采集

床旁采样，先割去腐肉，取正常组织与皮损交界处分泌物及皮损组织各一份，将组织研磨后接种血平板及沙氏平板。

2.3 培养镜检

将接种标本后的血平板及沙氏平板置于恒温恒湿的培养箱中培养48h，有两种病原微生物生长，分纯后见图5，图6。将分纯后的病原菌分别进行革兰染色及乳酸酚棉兰染色，染色结果见图3，图4。

图3 48 小时血平板 白色念珠菌

图4 48 小时血平板 镰刀菌

图5 革兰染色1000X

图6 棉兰染色400X

2.3 鉴定

将酵母样真菌用Vitek2-Compact 进行鉴定。鉴定结果为Candida albicans(白色念珠菌)。

2.4 基因测序

将丝状真菌培养平板送擎科生物有限公司做测序，回报结果为Fusarium solani (茄病镰刀菌)，测序结果见图7。

图7 镰刀菌测序结果

2.5 真菌药敏试验

白色念珠菌采用的是微量肉汤稀释法来做药敏，念珠菌药敏结果显示两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶均为敏感。

3 治疗

初诊给予“哌拉西林他唑巴坦钠3375mg qd”创区清创、换药治疗。2 天后，检验科回报培养结果念珠菌合并丝状真菌生长，排除污染后综合考虑镰刀菌属天然耐药情况后，选用伏立康唑抗真菌治疗。20 日回访，患者患处肉芽组织生长良好，见图8。

图8 左上臂创面预后

4 讨论

目前已知的镰刀菌属的种类已达十多种[2]，但其中的大多数仅仅会致农作物、淡水鱼虾感染。可导致人感染疾病的种类主要是茄病镰刀菌(F.solani)[3]和串珠镰刀菌(F.subglutinans)[4]，其不但可以引起四肢、面部及生殖器等处皮肤损害外，还可以引起角膜感染、指甲感染和系统损害等[5]。皮肤感染有以下特点:大多数的感染发生有外伤史，发病多为免疫功能低下者;皮损的表现有溃疡、坏死、肉芽肿;反复发作，迁延不愈，甚至有些可达数年至数十年[6]；局部用药治疗效果不佳等。本病例是一位高龄老人，免疫力低下，且长期捡垃圾。符合镰刀菌属感染的特征。

利用显微镜在高倍镜下观察镰刀菌属，其典型特征有大小分生孢子、瓶梗、分生孢子梗、透明分隔菌丝。但是，镰刀菌属有很多的种类，并且有多种多样的产孢方式，这些都给传统镜检鉴定带来了很大的挑战，并且当它的典型特征没有发育良好时，比如菌落的生长有颜色差异、分生孢子的大小差异，让镰刀菌种的鉴定更加困难[7-9]。相比而言，基因测序可做到较好的鉴定，它是基于多位点序列数据的分子鉴定，能更加准确快速地鉴定菌种。本病例将培养标本送擎科生物有限公司做基因测序检测。

有体外药敏试验研究显示，对镰刀菌有较好抑菌作用的是两性霉素B；咪康唑、酮康唑、伏立康唑、特比奈芬次之；氟孢嘧啶、氟康唑、伊曲康唑无效[10]。本病例使用万古霉素、头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦钠联合用药抗感染治疗效果差，加伏立康唑后感染控制良好。也应证了这一体外药敏实验。

综上所述，在镰刀菌属引起的感染中，鉴定应放在首位，只有首先明确了致病原因，才能有的放矢的给予更有效果的治疗。