黄桂英，宫满成，董文静，袁润强

1.中山市人民医院泌尿外科，广东中山 528403；2.中山市人民医院化疗科，广东中山 528403

膀胱癌是泌尿系常见的肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势。根治性膀胱切除加回肠代膀胱术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的常用手术方式，该手术范围大，切除全膀胱的同时，还需截取一段回肠代替膀胱，使该手术成为泌尿外科最复杂、术后发生并发症最多的手术。3D腹腔镜下膀胱癌根治术则是近年来逐渐发展起来的一项医疗技术，可以降低手术对患者的创伤［1-4］，同时也促进了患者快速康复。但是由于术中需要截取一段回肠再吻合成新膀胱，患者术后需要较长时间的禁食，需要通过肠外营养为患者提供足够的能量。但是肠外营养不如肠内营养吸收好，而且肠外营养也有相应的并发症发生［5-7］。本研究将60例行3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术的患者随机分为两组，一组进行常规的肠外营养，另外一组进行早期的肠内营养，对比两组患者的术后恢复情况及并发症发生情况，探讨肠内营养的临床效果与安全可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月中山市人民医院收治的60例行3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术的膀胱癌患者为研究对象，按随机数表法分为肠内营养组和肠外营养组，每组各30例。所有患者都确诊为肌层浸润性膀胱癌，未有远处转移。60例患者均行3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术（回肠输出术或者原位新膀胱术），比较肠内营养组和肠外营养组的术后恢复情况及临床安全性。纳入标准：（1）年龄＜80岁。（2）无严重器官功能障碍。（3）手术方式为3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术（回肠输出术或者原位新膀胱术）。（4）患者与家属知情同意。排除标准：（1）患有胃肠道疾病及严重的伴随疾病。（2）不愿意参加本研究。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 手术方法

60例患者均行3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术（回肠输出术或者原位新膀胱术）。一般情况下，对于肿瘤未侵犯膀胱颈、外括约肌功能良好的患者均施行原位新膀胱术，但手术前也需要综合考虑各种情况以达到最佳的手术效果，包括患者一般身体情况、年龄等，选择回肠输出道或原位新膀胱术，两种术式均截取回盲部上方15 cm以上的回肠作回肠输出道或重建原位新膀胱。

1.3 营养方法

3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术传统的术后处理方法是肛门排气后再拔除胃管，证实肠道恢复蠕动后，饮食从全流质到半流质，再逐步过渡到普食。目前最新的观点是主张术后早期进食，研究发现［8-10］，术后早期恢复经口进食，可减少腹部手术后的感染并发症发生率，缩短住院时间。肠内营养组术后第1天常规拔除鼻胃管，并口服糖盐水400 mL，如无明显不适，隔6 h后进少量流质食物，进食量逐渐增加，食物性状由流质到半流质，再到普食。肠外营养组在常规给予胃肠减压的同时，给予静脉营养，肛门排气后拔除胃管，肛门排气24 h后开始进食流食，术后7 d恢复普食。

1.4 观察指标

观察两组患者术后胃肠道并发症及手术并发症的发生情况，比较两组患者术后排气时间及总住院时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后胃肠道并发症发生情况

两组患者术后胃肠道相关并发症（恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻）发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后胃肠道并发症发生情况 例（%）

2.2 两组患者手术并发症发生情况

两组患者手术并发症情况比较，肠内营养组切口愈合不良、尿瘘的发生率低于肠外营养组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术并发症发生情况 例（%）

2.3 两组患者术后排气时间、总住院时间情况

两组患者术后排气时间比较，肠内营养组短于肠外营养组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者总住院时间比较，肠内营养组短于肠外营养组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后排气时间及总住院时间情况（±s）

表4 两组患者术后排气时间及总住院时间情况（±s）

组别肠内营养组（n=30）肠外营养组（n=30）t值P值术后排气时间（h）50.8±14.4 74.4±16.8 5.83 0总住院时间（d）12.2±3.2 17.6±5.1 4.90 0

3 讨论

腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术作为泌尿外科最复杂的手术之一，由于该手术在切除全膀胱的同时，还需截取一段回肠制作一个新膀胱，患者术后并发症发生率高达30%～64%［11-13］，其围术期护理一直处于泌尿外科的研究热点。由于术中截取一段回肠制作一个新膀胱，术后传统的处理理念是常规给予胃肠减压的同时给予静脉营养，肛门排气后拔除胃管，肛门排气24 h后开始进食流食，术后7 d恢复普食。目前快速康复外科正在飞速发展，国外已有研究表明，快速康复外科能有效促进腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术术后患者胃肠道功能恢复，降低并发症发生率，缩短住院时间并降低住院费用［14-18］。但目前也需要大量临床观察研究来探讨快速康复外科的安全性及可行性。本研究主要探讨早期肠内营养在3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术中应用的安全性与临床效果。

鼓励患者术后及早进食，可以补充患者自身营养的需求，可以促进肠道功能的恢复。但是传统观念认为，术后留置胃管有助于胃肠减压，可以减少腹胀腹痛、恶心呕吐的发生率，因此传统的处理方法是留置胃管至肛门排气、排便后才拔除。但随着快速康复外科的飞速发展，研究学者逐渐发现，术后长时间留置胃管会延长胃肠道功能恢复和进食时间，增加患者术后肺炎发生率［19-20］。而且早期肠内营养能促进肠道蠕动，缩短排气时间。肠内营养更利于患者身体的吸收，可以提高机体的创伤修复能力、免疫力及机体的抗感染能力［21-22］。本研究中，肠内营养组术后第1天常规拔除鼻胃管，进少量流质饮食。与肠外营养组相比，术后恶心呕吐、腹胀腹痛及腹泻的发生率没有明显增加，而早期进食的患者术后切口愈合不良及尿瘘的发生率明显降低，术后排气时间及总住院时间明显缩短。

综上所述，在3D腹腔镜下膀胱癌根治加回肠代膀胱术围手术期应用早期肠内营养是一种安全有效的方法，可以使患者获益，值得推广。