陈贵彬，孙赞，杨宏栋

1.东莞市虎门医院骨科，广东东莞 523900；2.东莞市中医院骨七科，广东东莞 523005

踝关节骨折是临床上常见的创伤类型，部分患者踝关 节骨折伴有下胫腓联合损伤［1］。手术固定是临床上对下胫腓联合损伤最有效的治疗方法［2］。金属螺钉固定是目前临床上治疗下胫腓联合分离的主要方法，但存在着螺钉断裂的风险，且需要二次取出，对患者的创伤较大［3］。Endo⁃button带袢钢板是一个钢板线缆系统，由双钛纽扣钢板及闭合的环状聚对苯二甲酸乙二醇酯线缆组成［4］。Endobut⁃ton带袢钢板具有较好的生物力学性能，不存在断钉的可能，无需二次取出，可减少患者的手术创伤和痛苦［5］。目前，术中对于下胫腓联合分离复位的判断主要依据术者的经验及C臂透视判断，准确率不高，常常出现复位过紧或过松，随着踝关节镜技术的发展和器械的改进，可对骨损伤进行有效评估［6］。国内外对于关节镜辅助下Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离的研究报道较为少见，本研究引进关节镜技术和Endobutton带袢钢板治疗下胫腓联合分离，以期减少手术创伤、降低创伤性踝关节炎的发生率，减少翻修或踝关节融合的几率，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月—2020年6月在样本医院接受治疗的86例踝关节骨折合并下胫腓联合分离者患者作为研究对象，按照术中内固定方法的不同分为A组和B组，每组各43例。A组男性25例，女性18例；年龄27～65岁，平均年龄（43.29±4.52）岁；受伤到手术时间1～7 h，平均受伤到手术时间（3.61±0.78）h；合并糖尿病5例，高血压8例，高血脂6例；BMI（23.18±3.51）kg/m2；左侧23例，右侧20例；受伤原因：跌伤15例，车祸5例，重物撞击13例，运动伤10例；按Danis-Weber分型［7］：B型15例，C型28例。B组男性24例，女性19例；年龄28～66岁，平均年龄（43.37±4.51）岁；受伤到手术时间1～6 h，平均受伤到手术时间（3.54±0.75）h；合并糖尿病4例，高血压7例，高血脂7例；BMI（23.35±3.49）kg/m2；左侧22例，右侧21例；受伤原因：跌伤14例，车祸6例，重物撞击12例，运动伤11例；按Danis-Weber分型：B型17例，C型26例。两组基础资料具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：（1）踝关节骨折，X线或CT确诊为下胫腓联合分离。（2）受伤至住院时间＜7 d。（3）治疗依从性高。（4）患者及家属知情，且自愿签署协议。排除标准：（1）开放性骨折，且伴有神经和软组织严重损伤。（2）合并下肢其他部位骨折。（3）合并严重性全身感染。（4）近三个月内有手术治疗史。（5）手术禁忌患者。

1.2 治疗方法

A组采用关节镜辅助下Endobutton钢板治疗，常规选择踝关节前内侧入路、前外侧入路、后外侧入路，部分患者根据需要选取前正中入路。在关节镜下冲洗踝关节，清除凝血块，用关节镜刨削器等离子刀对踝关节腔内不平整关节软骨面、软骨损伤引起的关节面磨损和剥脱软骨进行刨削，镜下观察下胫腓分离情况，通过进一步镜下探查，明确是否存在下胫腓联合韧带损伤。关节镜下行探钩试验显示有下胫腓联合不稳定，则予以固定下胫腓分离。下胫腓联合固定方法：以点式复位钳经皮夹持复位下胫腓联合，于踝关节间隙水平上方2～3 cm处。在保持踝关节背屈5°的状态下，采用自腓骨侧向胫骨侧斜向内上而不是平行踝关节面的固定方向、由后外向前内成角25°进入向胫骨侧钻孔、测深，通过牵引钢丝将1枚带袢钢板自腓侧向胫侧引出，并在闭环的袢的胫骨端插入另外1枚纽扣钢板，而后调整袢上缝线使胫骨内侧纽扣钢板及外踝带袢钢板在各自的骨面上处于平整的位置，关节镜观察下收紧袢环直到间隙小于2 mm，打结固定。最后经关节镜探查显示下胫腓分离已纠正。

B组采用创统螺钉内固定治疗，踝关节复位满意后，先定出预计骨道入口点，后在该入口上或下各1 cm凭术者的经验踝关节背伸5o踝关节水平面上方2～3 cm处由后向前倾斜25°～30°用2.0克氏针钻骨道，术中透视满意后再参照此克氏针在原先计划的骨道入口位置用骨钻在水平面、矢状面、冠状面都平行前面克氏针钻骨道，后再次透视确定骨道满意后经骨道螺钉内固定。

术后处理：所有患者术后使用抗生素和消肿止痛药物3 d，采用石膏固定患肢，24 h后可开始足趾屈伸活动和小腿肌肉的主动收缩，2周后除去石膏，进行踝关节功能锻炼，术后前3个月每月复查X线，骨折完全愈合后方可进行负重。

1.3 观察指标

（1）围术期相关指标。包括手术时间、术中出血量、术后负重时间、住院时间。（2）根据患者术前、术后6个月的X线，记录并评估两组患者的下胫腓间隙（TBCS）、下胫腓重叠距离（TBOL）、内侧关节间隙（MW）指标。（3）踝关节功能。患者术后6个月进行随访，采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分系统评估患者的踝关节功能，包括疼痛、X线表现、踝功能功能，总分在90～100分为优，89～75分为良、74～50分为可，50分以下为差［8］。（4）并发症发生情况。记录两组患者治疗期间并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。P为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗的相关指标情况

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组术中出血量、术后1个月的VAS评分、术中C臂透视次数、术后负重时间明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术治疗的相关指标情况（±s）

表1 两组患者手术治疗的相关指标情况（±s）

组别A组（n=43）B组（n=43）t值P值手术时间（min）75.24±8.94 71.35±9.23 1.985 0.051术中出血量（mL）54.94±7.39 69.72±8.45 8.634＜0.001术后1个月的VAS评分（分）2.85±0.76 3.17±0.54 2.251 0.027术中C臂透视次数（次）1.23±0.45 2.87±0.64 13.746＜0.001术后负重时间（周）8.72±1.64 10.78±2.35 4.714＜0.001

2.2 两组患者治疗前后TBCS、TBOL、MW值情况

两组患者治疗后的TBCS、TBOL、MW指标均明显改善，两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的TBCS、TBOL、MW值情况（±s）

表2 两组患者的TBCS、TBOL、MW值情况（±s）

a表示与治疗前比较，P＜0.05。

组别A组（n=43）B组（n=43）t值P值TBCS（mm）治疗前7.18±2.08 7.69±2.39 1.056 0.294治疗后3.21±0.97a 3.52±1.12a 1.372 0.174 TBOL（mm）治疗前2.34±0.67 2.43±0.71 0.605 0.547治疗后8.43±2.13a 8.59±2.65a 0.309 0.758 MW（mm）治疗前3.42±0.58 3.67±0.62 1.931 0.057治疗后3.59±0.79a 3.48±0.85a 0.622 0.536

2.3 两组患者治疗后的踝关节功能情况

两组患者治疗后的踝关节优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后的踝关节功能情况例（%）

2.4 两组患者治疗期间并发症的发生情况

两组患者术后均无畸形愈合、骨不连等严重并发症发生，A组并发症的发生率为6.98%，B组并发症的发生率为13.95%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者治疗期间并发症的发生情况例（%）

3 讨论

下胫腓联合由胫骨远端和下胫韧带复合体构成，下胫腓联合是稳定踝关节的重要结构［9-10］。临床上关于不稳定下胫腓联合损伤的手术治疗方法较多，尽管每一种手术都经历了多次改良，但仍有一定的并发症，给患者精神及身体上带来了痛苦以及经济损失。随着对下胫腓联合的生物力学和功能的认识加深，很多科研工作者认为弹性固定更符合下胫腓关节的生物力学特性［11］。

本研究发现两组患者的手术时间比较差异无统计学意义，A组术中出血量、术后1个月的VAS评分、术中C臂透视次数、术后负重时间明显低于B组。创统螺钉内固定治疗依据术中C臂透视确定踝关节复位是否满意、骨道入口点、螺钉情况固定，使用C臂透视较多，A组患者可通过关节镜下胫腓联合分离情况，清除受损组织和血块，动态观察下胫腓联合的复位情况，减少C臂透视次数，缩短手术时间，减少对关节其他部位的损伤，术后恢复更快、术后1个月的VAS评分显著降低。Endobutton带袢钢板不仅具有较好的生物力学性能，还具有钢板材料的优势，无术后断钉的风险，患者可进行早期的负重、功能锻炼，有助于踝关节的愈合［12］。研究发现两组患者治疗后的TBCS、TBOL、MW指标均明显改善，两组比较差异无统计学意义。Endobutton带袢钢板通过微型袢钢板和坚韧的袢环达到重建踝关节韧带的目的，环形袢具有一定弹性，在收紧后形成极大的张力，符合下胫腓联合的解剖及微动的生理要求［13］。研究发现两组患者的踝关节优良率比较差异无统计学意义。本研究采用Endobutton带袢钢板对下胫腓联合分离进行弹性固定，其材料为半刚性固定，与传统的内固定材料相比，在限制腓骨相对于胫骨的移位和旋转上有较大的优势，允许正常的踝关节背伸、砣屈运动时腓骨相对于胫骨的微动［14］。同时在关节镜辅助下找到最佳的关节镜入路路径，动态观察胫腓下联合的复位是否达到标准，避免过紧或过松，提供良好的稳定性，有利于踝关节及下胫腓联合的恢复［15］。研究发现A组并发症的发生率为6.98%，B组并发症的发生率为13.95%，两组比较差异无统计学意义。提示关节镜辅助下Endobutton钢板治疗下胫腓联合分离安全性较高。

综上所述，本研究引进关节镜技术和Endobutton带袢钢板治疗下胫腓联合分离疗效确切，患者可以尽早进行负重和功能锻炼，术后恢复快、并发症少，无需二次取出胫腓钩钢板及纽扣缝线，减轻患者痛苦，对软组织损伤小。