涂 静，彭 坤，闫瑞祥，黄 勇*

（1.重庆市人民医院，重庆 401122；2.重庆医药高等专科学校医学技术学院，重庆 401331）

传统临床技能培训强调床旁教学、面对面授课，实践来自病人。随着技能培训教学的发展，标准化病人（Standardized Patients，SP）或模拟病人（Simlate Patients，SP）成为初次接触临床工作的医学生和参与住院医师规范化培训（以下简称“住培”）的医师的首选训练方式。客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）以操作为基础，主要由SP 通过逼真模拟临床真实案例，训练和考核学员的医患沟通、病史采集、体格检查、结果判读、技能操作等能力，为临床实战打下基础。近10 年来，教育部连续组织高水平的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，掀起了各院校医学生和住院医师临床技能培训的热潮。重庆连续3 年开展住培临床技能竞赛，技能操作评分表为师生提供了客观评估的标准，但面对不同基地、不同师生背景，仍然存在因个体（教师、考官和学生）解读偏差，技能评估标准在不同环境下不能同质化的问题[1]。

OSCE 作为一种有效的考核评估方法，教师带教或考官考核多参考评分表进行评价，尽管教师和考官会反复接受培训，但是在评价考核过程中还是难以避免出现主观误差，导致评判不稳定、有评分成见等评分差异[2]。本文针对临床技能培训OSCE 考核中广泛使用的评分表存在的问题，在我院建立标准操作台词联合评分表建立规范的考核模式，以减少评分表的理解偏差，规范技能操作流程，具有可复制、可持续性，无论是医学生、住培医师参加临床技能考试还是比赛，教学效果显著，能达到同质化的教学培训和考核要求。

1 临床技能培训现状及存在的问题

广泛应用的OSCE 考核及全国医学生临床技能竞赛，吸引各医学院校、教学基地纷纷投入财力、物力、人力参与各级培训、考核及竞赛，极大地调动了各方参与临床技能培训的积极性。通过这一方式提高了医学院校、各教学实习基地、技能培训中心对临床技能培训的重视，在提高临床技能教学效果方面发挥了重要作用[3]。然而，在教学实践中还存在一些问题并影响了临床技能实践教学规范化、同质化的开展。

1.1 缺乏全国统一标准的临床技能操作评分表

目前广泛使用的临床技能培训资料，如人民卫生出版社出版的《中国医学生临床技能操作指南》《临床技能与临床思维系列丛书》[4-5]，浙江科学技术出版社出版、浙江省毕业后医学教育委员会组织编写的《住院医师规范化培训：临床实践能力结业考核规程》[6]，高等教育出版社出版的高等学校“十三五”医学规划教材《湘雅临床技能培训教程》[7]，中山大学出版社出版的《实习医生临床技能手册》[8]，西安交通大学出版社出版、贺银成编写的《国家临床执业及助理医师资格考试实践技能应试指南》[9]等。这些指导用书各有侧重，有些以技能评分表为主，有些以培养临床思维为主，有些配套视频、音频，但是让师生困惑的是，相同技能在以上不同书中的评分标准不尽相同，且有些评分表的操作和临床实际不一致。

1.2 缺乏临床技能操作培训SP、模拟设备、模拟环境的全国标准

临床技能培训中，SP 扮演形形色色的各类专科常见病、高发病的患者，本身素质、性格、文化程度不一，存在较大的不确定性，这造成医学生、住培医师在问诊、查体时，会因SP 的失误影响成绩。根据疾病的典型特征，如能以模式化的方案统一培训SP，规范SP 的典型病案角色台词，有利于学员快速掌握各专科疾病的诊治处理。另外，各基地的技能培训模拟设备、模拟医疗环境也不同，学员不能获得同质化的教学体验，而地方观念、经济条件等也往往成为影响模拟训练投入的一些重要因素。

1.3 对临床技能操作评分表的个体理解偏差导致评判标准不一致

考官根据评分表对学员操作进行主观判断评分。有些评分表详细地指出每一项的评分点，甚至细致到每一步操作的评分点；有些评分表则制订宽松，针对一系列操作过程只有一个大的分值。对于制订宽松的评分表在不同教师手中对同一学员评分时，会因为主观理解不同出现很大偏差。实践中，临床技能需要边操作边口述表达不能用操作表现出来的内容。师生根据评分表常常自行编写各种版本的操作台词。各个学员的口述台词前后顺序不一致，如果考官对评分表不熟悉，常常会导致评判结果出现较大偏差[10]。

1.4 带有表演性质、追求速度的临床技能操作培训及比赛脱离临床实际

临床技能操作因为要在有限时间（一般为6～10 分钟）完成规定动作，且要边操作边口述操作相关事项，在操作流畅的基础上具有一定表演性质。虽然全国范围内的临床技能培训、比赛已逐渐为医学师生所接受，但是临床技能培训中追求更快、更流畅和更高分的表演，违背了临床追求精益求精的工匠精神，且分割成片段甚至由训练有素的SP 参与的临床情景模拟训练场景也不能完全代表真实临床的情况。

2 标准操作台词联合评分表在OSCE 中的应用

2.1 标准操作台词的内容和评分表

参考多版本临床技能操作的评分表后，综合细化分析每一项评分点，根据评分表细则统一撰写各项技能操作的标准操作台词，供带教教师带教培训、考官考核以及医学生、住培医师培训记忆使用。因为台词是根据评分表顺序逐一编写，学员容易快速上手，考官也容易根据评分表来打分，避免因对评分表不熟悉，学员操作程序遗漏，顺序描述、操作颠倒不一致，造成对学员评分时的主观偏差。以腹腔穿刺技能操作为例，评分表和根据评分表细则要求编写的操作台词见表1。

表1 腹腔穿刺术评分表和标准操作台词

学员通过评分表掌握临床技能培训要求，通过理解记忆标准操作台词，边操作边背诵，有助于快速掌握操作技能；同时培训教师根据评分表为学员把关，在熟悉操作台词的基础上重点关注在规定时间内操作动作是否流畅、完整、规范，人文关怀是否到位，操作全程是否达到无菌技术要求。

2.2 标准操作台词联合评分表在OSCE 中应用的优势

通过建立各专业的临床技能操作标准台词，在OSCE 中使用，标准操作台词联合评分表的使用显示出高效、便捷、易复制的优点，在不同考官使用过程中不会因为个体差异造成评价标准不一的问题，在OSCE 考核中获得考官、学员等的一致好评。

2.3 标准操作台词联合评分表在OSCE 中应用的不足

模拟教学的安全性、可重复性、低成本、可控性和开放性，避免了临床教学导致的医患纠纷问题[11]。高信度的评分表通过尽可能细化级差来减少主观偏差，增加考核的客观性。但是模拟场景设计单一、死板，存在不能完全表现临床上多种突发事件的问题[12]。综合多个版本的技能评分表后，根据评分表细则撰写的操作台词也同样存在上述问题，如果在临床真实工作中出现其他意外情况，临床医师一定不能完全依赖标准操作台词来照本宣科，而要在此标准化操作的基础上综合评估并做出合理解决方案。这提示临床教学中除要培养学员标准、规范的操作技能之外，还要培养其临床思维能力。

3 互联网时代人工智能、大数据环境下临床技能培训的发展

疫情期间，在教育部“停课不停教、不停学”的号召下，以互联网为基础的网络教学快速发展。医学教学开始尝试除传统的床旁教学、面对面授课之外的多种授课模式。医学生、住培医师开始不受限于时间、地点，广泛获取使用网络学习资源。大数据环境下，人工智能快速发展，广泛应用于医疗和教育等领域。在医学领域，人工智能的应用主要包括深度学习算法、数据挖掘分析、智能影像识别和医疗信息化等方面。在临床技能教学中，人工智能可自动判读辅助检查，通过模拟临床问诊、医患沟通，利用可穿戴式医学仿真技能训练装备、模拟虚拟标准化病人，来培养医学生和住培医师的临床思维和实践操作能力[13]。利用基于人工智能的临床决策支持系统可以实施反馈，及时规范诊疗行为，能够保障医疗质量和提升医师的培训质量[14]。

4 结语

OSCE 在贴近临床实践的基础上能一定程度反映学员的临床专业理论和技能水平，有助于发现自身不足，对提高职业素养有帮助。以模拟教学为基础的临床技能规范化培训、考核和比赛等，无疑已成为传统医学床旁教学法的重要补充。通过标准操作台词联合评分表为医学生、住培医师和带教教师提供易于上手的标准化、模式化的快速教学模式，在培养医学生和住培医师熟练掌握扎实的临床知识和规范化的操作技术的同时，还能培养学员良好的职业素质、医患沟通和临床实践能力。互联网时代下，人工智能、大数据的快速发展也必将为临床技能培训提供多种便捷、不受限于空间和时间的多层次教学模式，为医学教育的发展提供更多机会。