楚利涛，张宇飞，王爱国，李兴华

(1.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052；2.河南中医药大学骨伤学院，河南 郑州 450002)

胫骨平台骨折多由高能量创伤所致，占全部骨折的1%～2%[1]，累及后外侧的胫骨平台骨折约占所有胫骨平台骨折的14.8%[2]，单纯胫骨平台后外侧骨折约占所有胫骨平台骨折的7%[3]。胫骨平台后外侧骨折是一种特殊的关节内骨折，须行手术治疗，但手术入路及内植物的选择目前尚无统一标准，多依赖于手术医生的经验[4]。对于复杂的胫骨平台后外侧骨折，采用后外侧入路进行复位固定，手术操作难度大、学习曲线长；而采用前外侧入路，不利于后外侧骨块的固定。为探索更好的胫骨平台后外侧骨折手术方法，2018年6月至2021年1月，我们采用腓骨头上入路切开复位外侧锁定钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折患者24例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

胫骨平台骨折患者24例，均为郑州市骨科医院住院患者。男17例，女7例；左侧9例，右侧15例；年龄18～65岁，中位数38.5岁。影像检查均可见胫骨平台后外侧塌陷，后外侧壁骨皮质完整或劈裂；合并胫骨平台内侧骨折3例；合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折1例。骨折Schatzker分型[5]，Ⅱ型18例、Ⅴ型 6例。致伤原因：交通事故伤18例，高空坠落伤6例。均未合并下肢骨筋膜室综合征及神经、血管损伤。受伤至手术时间3～21 d，中位数9 d。

2 方 法

2.1 术前处理方法入院后完善相关检查，拍摄膝关节正侧位X线片，进行CT扫描及三维重建和MRI检查。抬高患肢，常规应用消肿、抗凝药物。待患膝肿胀消退后手术。

2.2 手术方法采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉。先行膝关节抽屉试验及内外翻应力试验，结合影像学资料，判断膝关节的稳定性。然后患者仰卧位，垫高患侧臀部，常规消毒、铺巾后,患侧大腿根部上止血带，垫高患膝。沿膝关节外侧副韧带前缘纵行切开，向上延伸至膝关节水平上2 cm处,向下于腓骨小头处横行向前，弧形跨过Gerdy结节至胫骨结节外缘1 cm处。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露外侧副韧带、关节囊及髂胫束。沿胫骨骨面剥离胫前肌群止点，屈膝60°，沿腓骨小头上缘向后、向上继续剥离，将外侧副韧带、股二头肌腱、腘肌用拉钩向后牵拉。伸展、内翻、内旋膝关节，沿外侧半月板下方切开关节囊，用丝线将关节囊及外侧半月板向上牵拉，显露膝关节腔外部及整个后外侧胫骨平台。探查膝关节周围软组织及后外侧胫骨平台骨折情况。于腓骨头前缘、关节面下方约2 cm干骺端处开窗，用顶棒或较粗的直钳顶起后外侧胫骨平台后，直视下复位骨折块，并用直径1.5 mm的克氏针临时固定。后外侧关节面下方骨质缺损区及开窗通道用同侧髂骨或同种异体骨打压植骨。C形臂X线机透视下见胫骨平台高度及关节面高度恢复后，将胫骨平台外侧锁定钢板靠近胫骨平台边缘、绕过腓骨头上方尽量偏上偏后放置，钢板近端的横臂放置于外侧副韧带和外侧平台间隙中间。依次钻孔、螺钉固定，拔除临时固定克氏针。再次透视确认钢板位置、螺钉长度满意。再次行膝关节抽屉试验及内外翻应力试验，以确保膝关节稳定、内固定坚强及无关节卡压。修补外侧半月板及关节囊。合并胫骨平台内侧骨折或前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折者，胫骨平台内侧和前交叉韧带胫骨止点处骨折未移位，未行特殊处理。大量生理盐水冲洗，放置负压引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎。

2.3 术后处理方法术后立即抬高患肢，应用抗生素48 h、消肿药物1周、抗凝药物1个月。术后48 h内拔除引流管。术后1 d，开始行股四头肌等长收缩训练及踝-膝伸展训练；术后待肿胀消退后，开始行膝关节主被动屈曲训练。

2.4 疗效和安全性评价方法记录手术时间、术中出血量，观察骨折愈合及并发症发生情况，采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分系统[6]185-187和膝关节Lysholm评分[6]205评价患膝功能。

3 结 果

本组患者均顺利完成手术，手术时间49～90 min，中位数65 min；术中出血量40～125 mL，中位数 65 mL。24例患者均获随访，随访时间7～24个月，中位数16个月；骨折均愈合，愈合时间10～20周，中位数14.5周。末次随访时，前后抽屉试验及内外翻应力试验均为阴性；HSS膝关节评分86～97分，中位数91分；膝关节Lysholm评分83～95分，中位数 90分。均无血管和神经损伤、切口感染、内固定物松动、钢板外露及骨折部位再次塌陷、移位等并发症发生。典型病例图片见图1。

4 讨 论

胫骨平台后外侧骨折以骑行电动车等交通工具时受伤最多见，骑行中膝关节处于屈曲位，车辆向一侧倾倒时，胫骨平台后外侧受到轴向与外翻暴力而致骨折[7-8]。由于股骨后髁屈曲受力，根据推拉机制，前交叉韧带被拉紧，可能导致其撕脱骨折甚至完全断裂，造成“后髁三联征”[7]。膝关节屈曲位损伤，主要导致胫骨平台后侧的骨折，后侧为压力侧，前侧为张力侧，根据张力压力原则，后方有骨质的压缩，前侧就会有软组织韧带的损伤或前交叉韧带止点撕脱骨折，再加上外翻应力作用导致后外侧平台压缩骨折；如果轴向应力进一步增加，后内侧平台受到股骨内侧髁的轴向撞击,导致后内侧平台冠状位劈裂、前交叉韧带止点撕脱骨折。这就是复杂的胫骨平台后外侧骨折的损伤机制，此类骨折一般为Schatzker分型的Ⅴ型或Ⅵ型。

胫骨平台后外侧骨折涉及关节面，多以劈裂、塌陷为主。由于此处的解剖结构复杂，临床上目前对胫骨平台后外侧骨折尚无统一的手术方法，手术入路、内植物的选择也多种多样。胫骨平台骨折的手术入路有截骨入路和非截骨入路两大类。对于胫骨平台后外侧骨折多采用腓骨头二腹肌截骨入路、胫骨或股骨外侧髁截骨入路、腓骨颈截骨入路、腓骨头上入路、后外侧入路、后内侧倒“L”形入路及后正中入路。王松柏等[9]根据腓骨颈截骨入路、股骨外侧髁截骨入路、腓骨二腹肌截骨入路、腓骨头上入路的胫骨平台后外侧显露面积以及各入路的优缺点，对于后外侧壁完整的胫骨平台后外侧骨折推荐采用腓骨头上入路；后外侧壁破裂移位需要直视下复位的胫骨平台后外侧骨折推荐采用股骨外侧髁截骨入路，但手术创伤比较大。后外侧Carlson入路可以在直视下复位后外侧平台骨折块，放置抗滑支撑钢板，但此入路需要游离腓总神经，存在损伤胫前动脉、膝下外动脉及腘窝神经血管的风险，且骨折愈合后由于解剖结构的改变，内植物的取出存在一定的困难[10]。后外侧Frosch入路的优点是可以2个窗进行显露，同时可以处理胫骨平台前外侧和后外侧骨折，但是该入路同样存在损伤血管神经风险[11]。Sun等[12]认为，采用后内侧倒“L”形入路治疗胫骨平台后外侧骨折可避免损伤腘窝深处的复杂神经血管束，不用显露后外侧角的血管分叉，可减少出血；且能充分利用腘窝皮肤褶皱减少切口张力，避免术后屈曲挛缩及功能障碍。但此入路对胫骨平台后外侧的外侧壁无法显露及固定，需联合外侧入路。

腓骨头上入路用于胫骨平台后外侧骨折的内固定手术，具有以下优点：①手术操作简单，不需要游离重要的血管、神经，避免了神经、血管损伤的风险[13]。②不需要过多剥离肌肉及韧带附着点，避免了对股二头肌肌腱和外侧副韧带、腘肌肌腱、腓肠肌内外侧头的损伤，有利于维护膝关节的稳定性和术后膝关节功能恢复。③不需要经腓骨头腓骨颈、胫骨或股骨外侧髁截骨，避免发生上胫腓关节不稳、骨折不愈合及骨坏死的风险。④方便骨折愈合后内固定的拆除。但该入路不适用于胫骨平台后外侧的冠状位剪切性骨折，因为从前面斜着打螺钉固定后外侧，作用力有限，当膝关节屈曲时，有内固定失效及胫骨平台后外侧再次压缩、塌陷的可能。对于需要复位固定后外侧柱的冠状位剪切性胫骨平台骨折可以采用后外侧Carlson入路直接进行Buttress固定[14-15]。

腓骨头上入路切开复位外侧锁定钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折手术注意事项：①显露外侧副韧带和外侧平台之间的间隙后，屈患膝大约60°，此时韧带最松弛，外侧副韧带和外侧平台之间的间隙最大。②向后牵拉外侧副韧带，最好用1个小型的 Hohmann 撬板拉钩或骨膜剥离子，从关节腔内插入到后外侧平台骨折块的后方，利用外侧副韧带作为支点，向前抵住后外侧平台骨块的后侧皮质，同时内翻内旋下肢，使后外侧平台压缩塌陷骨折块可以完全显露。③腓骨头上入路外侧锁定钢板的横臂部分位于腓骨头与胫骨平台外侧关节面之间，因此尽量选择横臂高度较小的钢板。Hu等[16]对15具尸体标本进行解剖研究发现，胫骨平台外侧髁表面至腓骨头距离为(12.2±1.6)mm；当膝关节屈曲、外侧副韧带最松弛时，后外侧胫骨平台距离外侧副韧带(21.1±3.0)mm；当膝关节伸直、外侧副韧带紧张时，后外侧胫骨平台距离外侧副韧带(6.7±1.1)mm；足够置入3.5 mm的解剖钢板，而不会造成卡压或干扰术后膝关节屈伸活动。④外侧锁定钢板的横臂部分放置时尽量偏上、偏后，使后外侧平台压缩塌陷部分的关节面能得到尽可能多的支撑。⑤最后方的螺钉长度一般为30～40 mm，应避免螺钉过长损伤后方血管神经或打入后交叉韧带止点处的韧带中。⑥只要关节面解剖复位、下肢力线恢复，后外侧皮质的破裂不需要再次显露复位支撑固定。⑦对于骨质疏松严重的老年患者，临时固定的克氏针不必拔除，以增强支撑作用。

本组患者治疗结果表明，采用腓骨头上入路切开复位外侧锁定钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折塌陷，创伤小，骨折愈合好，有利于膝关节功能恢复，且安全性高。