王栋，高文硕，洪奕胡，张良平，朱承跃，程伟，张伟，潘浩

(浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江 杭州 310007)

游离型腰椎间盘突出症(sequestered lumbar disc herniation,SLDH)是指髓核碎块脱垂游离于椎管内的一种特殊类型的腰椎间盘突出症。该病在临床中较为常见[1]，游离于椎管内的髓核碎块常需精准靶向置管和全椎管探查才能彻底清除。经皮椎间孔镜技术因创伤小、术后康复快，已在临床广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗。但该技术采用单通道，由于置管角度限制及骨性结构遮挡，很难精准到达靶点及进行全椎管探查，易造成髓核残留。采用该技术治疗SLDH的失败率达2.3%～15.0%[2]。单侧双通道内镜(unilateral biportal endoscopy，UBE)技术采用2个互不干扰的经皮通道，可视范围广、操作空间大，有利于彻底摘除游离髓核、实现全椎管减压，为SLDH的治疗提供了便利。为进一步观察UBE技术治疗SLDH的临床疗效和安全性，我们对2019年12月至2020年12月接受此技术治疗的28例SLDH患者的病例资料进行了回顾性分析，现总结报告如下。

1 临床资料

SLDH患者28例，均为浙江中医药大学附属杭州市中医院住院患者。男16例，女12例；年龄29～81岁，中位数52岁。病变节段L3～43例、L4～514例、L5S111例；髓核向头侧游离8例、向尾侧游离20例。均有腰痛，伴或不伴下肢疼痛麻木或间歇性跛行，Oswestry功能障碍指数[3](Oswestry disability index,ODI)>30%。术前影像学检查均符合SLDH表现。术前均接受了3周系统的非手术治疗，症状无明显缓解。均未合并腰椎滑脱、腰椎管狭窄或脊柱不稳及脊柱感染、肿瘤和严重的内科疾病，均无明显的脊柱侧凸、后凸畸形或结构性矢状面失衡，均无脊柱后路减压手术史。

2 方 法

2.1 手术方法采用全身麻醉，患者俯卧位。C形臂X线机透视下定位病变节段并体表标记[图1(1)]。术区常规消毒、铺无菌巾。分别置入内镜镜头和射频消融器[图1(2)]。置入位置在X线正位透视下位于上位椎体椎板下缘，X线侧位透视下位于责任椎间隙上缘。磨钻磨除上位椎体椎板下缘直至黄韧带止点处，射频刀头止血，切除部分黄韧带，清除椎管内脂肪组织，找到游离的髓核组织，保护神经根后取出突出的髓核；探查硬脊膜囊及神经根间隙，保留后纵韧带。全椎管探查，确认硬脊膜囊、神经根实现完全减压后，射频刀头止血，拔出镜头和操作器械。放置1根引流管，关闭切口。

图1 单侧双通道内镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症手术图片

2.2 术后处理方法术后患者平卧位，常规进行脱水、营养神经等对症治疗。术后24 h拔除引流管，术后14 d拆线。术后第2天开始佩戴腰围下床活动，腰围保护4周；术后3个月内避免搬提重物及腰椎过度前屈、后伸、侧屈和旋转活动。

2.3 疗效及安全性评价方法记录手术前后患者腰部、腿部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分和ODI，采用改良的MacNab疗效评定标准[4]评价疗效，观察并发症发生情况。

3 结 果

本组28例患者，均顺利完成手术。手术时间 70～135 min，中位数87 min；术后住院时间2～9 d，中位数3 d。均获随访，随访时间6～12个月，中位数 7个月。切口均甲级愈合。患者腰痛VAS评分，术前(5.07±0.71)分、术后即刻(4.25±0.75)分、术后 1个月(2.32±0.67)分、术后6个月(1.21±0.57)分、末次随访时(0.79±0.63)分；腿痛VAS评分，术前(6.56±0.79)分、术后即刻(3.43±0.63)分、术后 1个月(2.11±0.63)分、术后6个月(1.50±0.76)分、末次随访时(1.04±0.64)分；ODI，术前(56.39±8.66)%、术后1个月(38.54±6.48)%、术后6个月(25.54±5.41)%、末次随访时(16.79±3.74)%。末次随访时，本组患者疗效优20例、良6例、可1例、差1例。差的1例为减压不充分、髓核残留，症状改善不明显，二期在椎间孔镜下行髓核摘除术。均无感染、硬脊膜撕裂、硬脊膜外血肿、神经根损伤等并发症发生。典型病例图片见图2、图3。

图2 单侧双通道内镜技术治疗L5S1游离型腰椎间盘突出症手术前后图片

图3 单侧双通道内镜技术治疗L3～4游离型腰椎间盘突出症手术前后图片

4 讨 论

SLDH患者往往疼痛剧烈，其原因主要是游离的髓核组织不仅对神经造成物理压迫，髓核本身也可引起无菌性炎症反应，采用非手术治疗的效果差。且SLDH发生马尾损伤的概率显著高于其他类型的腰椎间盘突出症，因此，对SLDH应尽早手术治疗[5-6]。经皮椎间孔镜技术具有创伤小、术后康复快等优点，已成为治疗腰椎间盘突出症的主要方法[7]。该方法治疗腰椎间盘突出症临床有效率可达88%～92%[8]，但仍有部分患者术后并未取得满意疗效，这部分患者中以SLDH患者居多[1]。Yeung等[9]报道应用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症患者 307例，疗效优良率虽达89.3%，但仍有部分患者游离的髓核组织，术中难以摘除。经皮椎间孔镜技术观察通道和操作通道共用，操作时视野固定、可移动范围小；同时，由于置管角度限制以及骨性结构遮挡等因素，难以进行彻底的减压，术后易造成髓核残留。因此，SLDH尤其是高度游离的椎间盘突出一度被认为是经皮椎间孔镜技术的禁忌证[10]。随着镜下器械的改良以及手术入路的创新，国内外已有多位学者探索了应用内镜技术治疗SLDH的新术式。但无论是采用经对侧椎间孔入路、经椎弓根入路还是双节段通道，均在一定程度上增加了血管、神经及硬脊膜囊损伤的风险，操作难度和学习周期也随之增加，难以在临床推广[11-14]。

UBE技术与经皮椎间孔镜技术不同，它是通过建立单侧双通道(1个观察通道，1个操作通道)来进行手术操作。观察通道置入内镜，用于显露手术视野和灌洗液持续冲洗；操作通道用于减压操作[15-19]。Soliman[20]2013年首次报道了采用该技术进行腰椎间盘髓核摘除术。其优势在于：①采用2个互不干扰的经皮通道，内镜和操作器械可随意倾斜和移动，镜头能充分靠近术区并可随时调整位置和角度，弥补了直视下视野的局限性，操作方便灵活；②持续的压力水流灌洗有助于减少术中出血，可保持清晰的手术视野，也可控制出血并降低感染的风险[21]；③可利用普通手术器械进行减压操作，工作效率高且费用低。田大胜等[22]采用单侧双通道经皮椎间孔镜技术治疗SLDH患者31例，手术时间(65.2±7.8)min，疗效优良率达93.5%；认为该技术可实现椎管内的广泛探查以及神经根的充分松解。Kang等[23]认为，对于髓核高度游离的腰椎间盘突出症患者，采用UBE技术治疗，减压充分、损伤小，临床疗效满意。

采用UBE技术治疗SLDH术后常见的并发症包括硬脊膜撕裂、硬脊膜外血肿、神经根损伤、感染、脊柱不稳定、减压不充分等[21]。导致髓核残留、减压不充分的主要原因是术前评估与术中的实际减压范围存在偏差[24-25]。此外，髓核碎片多、位置隐蔽及术中椎管探查不全面、术者操作不熟练也是髓核残留的重要原因[26]。术前进行分型对确定穿刺靶点和评估减压范围具有重要意义，能指导手术操作、降低髓核残留的风险。目前，基于MRI的SLDH分型方法很多，被大多数学者认可的有2种。一种是胡有谷等[27]基于横断位MRI以椎体后缘为界将椎间盘突出的范围分为4个区，即中央区(1区)、旁中央区(2区)、外侧区(3区)、极外侧区(4区)。另一种是Lee等[28]在2007年基于矢状位MRI将椎间盘突出的范围也分为4个区：Ⅰ区，为上位椎体椎弓根中线上3 mm；Ⅱ区，为低于上位椎体椎弓根中线下3 mm至上位椎体下缘；Ⅲ区，为下位椎体上缘与下位椎弓根中线之间；Ⅳ区为下位椎弓根中线以远。但在临床应用中，这2种分型单独应用均不能立体地展现游离髓核的位置，对术前确认穿刺靶点及确定减压范围缺乏指导意义。我们参考这2种分型，单纯根据髓核在横断位及矢状位的游离程度，将其分为向上游离和向下游离2型，这样分型能为术前确认穿刺靶点及术中减压范围评估提供确切参考[29]。

UBE技术治疗SLDH无陡峭的学习曲线，对于有脊柱手术经验的医生，在熟悉内镜双手操作模式后较易上手。而初学者应在术前做好影像学分型评估，尽量准确地评估穿刺靶点及减压范围，掌握操作要领，熟悉镜下解剖，这样有助于缩短手术时间。

本组患者治疗结果表明，UBE技术治疗SLDH，有利于缓解患者腰腿疼痛、改善腰椎功能，且并发症少。但由于本次观察的样本量较小、随访时间较短，该方法的疗效还有待于多中心、大样本、长期随访的临床研究进一步证实。