刘辉明,胡高智

武汉市黄陂区中医院,湖北 武汉 430099

缺血性脑卒中具有高复发率、病残率及病死率的特征，临床上常伴有失语、偏瘫、感觉障碍及意识障碍等表现，其中颈内动脉(ICA)狭窄致缺血性卒中的远期转归最差，因而早期诊断及合理治疗是改善缺血性脑卒中预后的重要举措。既往研究[1]显示，颅内侧支循环恢复在脑卒中的病理、生理机制具有作用，因而建立准确有效的缺血性脑卒中侧支循环评估体系能够改善患者预后，减低死亡风险。经颅多普勒(TCD)检查具有床旁操作、无创、操作简便的优势，临床上广泛用于缺血性脑卒中血流动力学评估。有研究表明TCD能够用于评估软脑膜侧支循环[2]，也有研究者发现TCD通过测量颅内动脉的血流速度，可以动态地监测脑血管的痉挛状况，进而评估脑卒中后侧支循环建立[3]，TCD对于评价ICA狭窄致缺血性脑卒中具有一定的应用前景。本研究探讨应用TCD定量评价ICA狭窄致缺血性脑卒中患者侧支循环建立及神经功能康复效果的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2021年7月我院收治的经数字剪影血管造影(DSA)确诊的单侧ICA狭窄或闭塞致缺血性脑卒中患者138例。本研究经院医学伦理委会批准实施。纳入标准：急性缺血性脑卒中患者的诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]；患者年龄范围48～83岁；起病至入院时间在48 h以内；入院后经头颅CTA、MRI或DSA检查确诊，接受TCD检查且资料完整；病案资料完整。排除标准：高血压性脑出血；颅内肿瘤；颅内动脉瘤；既往癫痫病史、开颅手术病史；患有精神病或痴呆；合并其他动脉重度狭窄或闭塞；患者存在颞窗透声不佳的情况。

1.2 方法

TCD检查：使用沈阳东软熙康医疗系统有限公司TCD监测仪，对所有患者进行头颅扫查，探头频率1.6～4 MHz进行颅内外血管的检查，双通道单深度1.6 MHz监测探头监测双侧颞窗获取大脑中动脉的最佳血流信号。侧支循环TCD量化评分标准[5]：由于前交通动脉、后交通动脉为一级侧支，且前交通动脉是侧支循环的主要通路，而眼动脉侧支吻合要经过细小的毛细血管床，其开通需要一段时间，因此本研究在结合相关文献的基础上，认定前交通动脉开放为3分，后交通动脉开放为2分，眼动脉开放为1分。患者侧支循环TCD量化评分≥3分为侧支循环良好，<3分为侧支循环不良，以此分组进行分析。

DSA检查：使用德国西门子DSA机，患者局麻基础上于右侧股动脉使用改良Seldinger技术穿刺，穿刺成功后于5F动脉鞘置入；先使用碘海醇注射液进行主动脉弓造影，20 mL/s注射速度共计总量20 mL造影剂注射，再行碘海醇注射液双侧椎基底动脉、颈总动脉、锁骨下动脉及全脑血管造影，5 mL/s注射速度共计总量7 mL造影剂注射，对可疑血管进行标准位的多角度照射。

CT灌注扫描：患者取仰卧位，头部居中放置于楔形海绵头架固定，5 mL/s注射速度，45 m对比剂注射后生理盐水30 mL注射，轴位CT灌注扫描，5 mm层厚重建图像，对比剂注射5 s后开始扫描，25次曝光，2 s曝光一次，主要检测患者的脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)[6]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 TCD诊断侧支循环与DSA结果的符合率

以DSA检查结果作为金标准，TCD诊断前交通动脉、后交通动脉、眼动脉的侧支循环开放与DSA的符合率分别为91.53%、90.91%、86.05%。见表1。

表1 TCD诊断侧支循环与DSA结果的符合率

2.2 TCD诊断侧支循环的价值

以DSA检查结果作为金标准，与TCD结果建立2×2四格表，结果显示TCD诊断单侧ICA狭窄或闭塞致缺血性脑卒中患者侧支循环的诊断灵敏度为89.88%、特异度为90.65%。见表2。

表2 TCD诊断侧支循环的价值

2.3 不同侧支循环患者的TCD评分情况

138例单侧ICA狭窄或闭塞致缺血性脑卒中患者，达到侧支循环良好的有60例、侧支循环评估不良的患者有78例，良好组患者的TCD量化评分显著高于不良组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同侧支循环患者的TCD评分情况分)

2.4 不同侧支循环患者的基线资料比较

侧支循环良好与侧支循环不良患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同侧支循环患者的基线资料比较

2.5 不同侧支循环患者脑灌注参数水平比较

侧支循环良好组的脑CBF、CBV值显著大于侧支循环不良组患者(P<0.05)，但脑MTT、TTP值显著小于不良组(P<0.05)。见表5。

表5 不同侧支循环患者脑灌注参数水平比较分)

2.6 不同侧支循环患者的NIHSS评分变化趋势

两组患者比较，侧支循环良好组患者在入院时及治疗过程中的NIHSS评分均低于侧支循环不良组(P<0.05)，说明侧支循环良好的患者神经功能受损程度更轻(P<0.05)。见表6。

表6 不同侧支循环患者的NIHSS评分变化趋势分)

2.7 TCD量化评分与NIHSS评分的相关性

138例患者入院时的NIHSS评分、治疗4周后的NIHSS评分与TCD量化评分呈负相关关系(r=-0.487、-0.560，P<0.05)。

3 讨论

研究显示，良好的侧支循环能够有效恢复梗死区血流量，改善缺血后脑组织损伤及梗死灶容积，进而改善患者预后和降低卒中复发风险，因此，建立有效的脑侧支循环对改善缺血性卒中预后具有重要意义[7,8]。故而，对脑侧支循环的有效评估是制定颈动脉狭窄脑卒中治疗方案的重要依据。

TCD检查属于可重复、无创伤性检查，能够实时监测脑血流动力学变化和血液的储备情况，故而在脑侧支循环评估中具有潜在的临床应用价值[9]。本研究结果显示TCD诊断前交通动脉、后交通动脉、眼动脉的侧支循环开放与DSA的符合率均较高，总体达86%。进一步临床价值分析结果显示TCD诊断单侧ICA狭窄或闭塞致缺血性脑卒中患者侧支循环具有较高的诊断灵敏度和特异度。其他相关研究[10,11]提示TCD能够监测不稳定粥样硬化斑块，并预测血管中微小栓子数量，进而对患者发生脑梗死的可能性进行评估，这也与本研究结果具有一致性。

不同侧支循环患者的TCD评分情况结果显示侧支循环良好组患者的TCD量化评分显著高于不良组。提示良好的侧支循环可进一步改善脑供血情况，有助于降低脑缺血和脑梗死的发生率。TCD克服了传统体检时的脑血流图的不准确性和脑血管造影的创伤性，能无创地穿透颅骨，对患者进行连续、长期的动态观察，提供MRI、DSA、PET等影像技术无法观测的血流动力学参数，对于临床诊断和评价脑血管疾病具有重要的提示作用[12]。

血流动力学参数是评价血液灌注的重要指标，常规情况下颅脑血管建立侧支代偿维持CBV处于正常水平，机体出现异常脑灌注时首先表现为CBF下降，此时可引发不可逆性脑梗死，MTT指血液流经感兴趣区的平均时间，其时间缩短可提示脑灌注升高和改善；TTP指对比剂到达感兴趣区峰值时间，TTP缩短可提示血液通过侧支循环的时间缩短，侧支循环血液灌注改善[13,14]。本研究结果显示侧支循环良好组患者的脑CBF、CBV值均大于侧支循环不良的患者，而脑MTT、TTP值均小于侧支循环不良的患者。脑侧支循环的形成和开放可增加缺血区域周围的血流供应，延缓或减少缺血半暗带的流失，使基线梗死体积小，且良好的侧支循环使缺血半暗带维持至发生再灌注，溶栓后最终脑梗死体积相对较小，因而侧支循环良好的患者脑灌注情况更好。

NIHSS评分是评价神经功能的重要指标，本研究中侧支循环良好组在入院时及治疗过程中的NIHSS评分均低于不良组，说明侧支循环良好的患者神经功能受损程度更轻。进一步将138例单侧ICA狭窄或闭塞致缺血性脑卒中患者入院时的NIHSS评分、治疗4周后的NIHSS评分分别与TCD量化评分进行相关性分析，结果显示均呈负相关。TCD评分能通过对全脑灌注参数实施定量分析，判定患者全脑灌注损伤范围、程度，对缺血区责任动脉状况实施客观评估，分析病因及预测、评估预后[15]；此外，通过TCD评分定量评估缺血性脑卒中患者的血管闭塞处及梗死核心区、缺血半暗带灌注情况，可以帮助医师了解患者侧支循环状况，指导临床开展血管内治疗恢复脑组织的可逆性损伤。

综上所述，临床上采用TCD诊断与定量评估ICA狭窄致缺血性脑卒中患者侧支循环建立情况具有较高的准确性，且可以通过TCD量化评估侧支循环建立情况对患者神经功能缺损程度及恢复情况进行判断。