谭新华 李云川 孙浩 倪树仁 杨书勋 史雪铮 吴宇华 张杰

小儿鼾症是由多因素共同作用所致，主要表现为注意力不集中、夜间打鼾、多汗、张口呼吸、憋气、尿床、睡姿异常等症状。小儿鼾症危害巨大，患儿睡眠质量下降，减少夜间生长激素分泌，可影响患儿生长发育；夜间打鼾，血氧饱和度不足，脑组织缺氧，可影响患儿智力发育；打鼾时鼻咽部阻塞，患儿张口呼吸，长期可影响面容，甚至还伴有渗出性中耳炎，影响听力等[1]。而过敏性鼻炎（AR）是儿童常见呼吸道疾病，由于患儿抵抗力较差，过敏性鼻炎容易反复发作，严重危害患儿身心健康[2]。近年来，小儿鼾症伴AR发病率逐年增多，严重影响患儿的身心健康。临床上，主要采用扁桃体联合腺样体切除术治疗，但该手术创伤较大、应激反应大、疼痛感强[3]。随着治疗技术的发展，低温等离子射频消融术是一种新型微创手术，在鼻内镜下，具有术野清晰、创伤小、疼痛轻、术后恢复快、安全性高等优势[4-5]。为此，本研究就对鼾症伴AR患儿采用不同的手术方式进行对比分析，观察其对术后应激反应、通气功能等影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2021年8月北京市顺义区妇幼保健院收治的147例鼾症伴AR患儿作为研究对象。纳入标准：符合文献[6]《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》中关于鼾症的诊断标准，并经鼻咽侧位片确诊；符合文献[7]《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010年，重庆）》中关于过敏性鼻炎的诊断标准，并经变应原检测确诊，包括季节过敏和常年过敏；扁桃体肥大；患儿均可正常沟通；肝肾功能正常。排除标准：合并血液系统疾病；先天性面部发育障碍；免疫性疾病；手术禁忌证；其他呼吸系统疾病；合并恶性肿瘤；中途退出。按随机数字表法将其分为对照组（73例）和观察组（74例）。对照组，男33例，女40例；年龄3～12岁，平均（6.59±2.47）岁；病程5个月～3年，平均（1.68±0.75）年；鼻咽侧位片：A/N 0.60～0.70 50例，＞0.70 23例；扁桃体肥大程度：单侧Ⅱ度30例，双侧Ⅱ度18例，双侧Ⅲ度10例，一侧Ⅱ度另一侧Ⅲ度15例；变应原检测：+++ 46例，++++ 27例。观察组，男35例，女39例；年龄3～11.5岁，平均（6.12±2.33）岁；病程6个月～3.5年，平均（1.79±0.88）年；鼻咽侧位片：A/N 0.60～0.70 48 例，＞0.70 26例；扁桃体肥大程度：单侧Ⅱ度27例，双侧Ⅱ度20例，双侧Ⅲ度9例，一侧Ⅱ度另一侧Ⅲ度18例；变应原检测：+++ 50例，++++ 24例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患儿监护人对本研究知情并签署同意书，研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

观察组给予鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗，具体为：患儿取仰卧位，采用静吸全麻方式，把口咽部暴露，从前鼻孔置入鼻内镜，进入鼻腔后再沿着鼻底送到后鼻孔，使其清晰显示出腺样体。采用（美国施乐辉）EIC7070-01型低温等离子多功能手术系统开展手术，消融功率设为7档，止血功率为3档。选择Evac 70刀头，用抓钳牵拉扁桃体，并进行切除，切除步骤分别从下往上、由外向内。在切除操作过程中，同时使用等离子刀止血，扁桃体完整切除并止血后。经鼻腔置入细软导管，并从口腔拉出，系住软腭，使鼻咽部充分暴露，再把70°鼻内镜放入口腔中，借助鼻内镜，用Evac 70刀头消融肥大腺样体，消融过程中给予电凝止血，彻底切除、止血后，手术完成。

对照组给予扁桃体联合腺样体切除术治疗，具体为：指导患儿采取舒适仰卧位，并给予全身麻醉。先行扁桃体切除术，把Davis开口器轻轻放入患儿口腔，使扁桃体得到充分暴露。选择扁桃体的上极入刀，从外侧向下把舌腭弓、咽腭弓切开并游离，剥离包膜。再用圈套器把扁桃体根部套住，然后把扁桃体绞断，最后用棉球压迫止血。再行腺样体切除术，先轻轻拉出软腭，充分暴露患儿的鼻咽腔，显露出肥大的腺样体。从口腔放入吸割器刀头和内镜，通过内镜透视下，用吸割器精准切除腺样体增生组织，并将创面止血后，仔细检查创面，确认清除干净后，则手术完成。

两组术后3个月复查。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后两周内并发症、疼痛评分。疼痛分别在术后1、3、5 d时，采用儿童特殊疼痛行为反应评分量表（FLACC）进行评估[8]，0分为舒服，1～3分为轻度不适，4～6分为中度不适，7～10分为重度不适。（2）临床疗效：治愈，症状体征全部消失，术后3个月复查无腺样体残留。显效：症状体征基本好转，复查发现腺样体有少量残留。有效：症状得到明显改善，腺样体有明显残留。无效：症状、体征与治疗前无异，甚至病情有加重趋势。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（3）应激指标：术后24 h，两组患儿空腹状态下，抽取4 ml外周静脉血，用贝克曼公司生产的AU480全自动生化分析仪以酶联免疫吸附试验（ELISA）检测应激指标，包括丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、硝基酪氨酸（3-NT）、谷胱甘肽（GSH）。（4）通气功能：分别在术前、术后3个月时，采用多导睡眠图检测氧减指数（ODI）、最长呼吸暂停时间（LAT）、呼吸紊乱指数（AHI）、最低夜间血氧饱和度（LSaO2）。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，手术时间等计量资料以（±s）表示，采用t检验，临床疗效等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组手术时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率及术后1、3、5 d FLACC 评分均低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组应激指标比较

术后24 h，观察组SOD、GSH水平均高于对照组，而MDA、3-NT水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激指标比较（±s）

表3 两组应激指标比较（±s）

组别 SOD（IU/ml） MDA（mmol/L） GSH（IU/ml） 3-NT（μg/L）观察组（n=74） 70.36±7.83 8.14±2.37 82.56±8.93 0.83±0.14对照组（n=73） 55.21±5.61 12.45±3.84 61.47±7.29 1.30±0.36 t值 13.499 8.201 15.674 10.458 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组通气功能比较

术前，两组LAT、ODI、LSaO2、AHI比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组LAT、ODI、AHI均低于对照组，LSaO2高于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组通气功能比较（±s）

表4 两组通气功能比较（±s）

组别 时间 LAT（s） ODI（h） LSaO2（%） AHI（h）观察组（n=74） 术前 45.31±6.16 27.53±5.58 65.37±7.74 33.14±5.71术后3个月 17.23±3.52 9.54±2.39 85.43±9.77 10.42±2.38 t值 33.871 25.347 13.808 34.146 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组（n=73） 术前 46.25±6.47 26.49±5.62 66.58±7.65 32.62±5.69术后3个月 25.42±4.39 14.33±3.51 75.47±9.05 15.13±3.51 t值 22.869 15.757 6.428 22.463 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001两组术后3个月比较t值 12.469 9.658 6.413 9.509两组术后3个月比较P值 0.001 0.001 0.001 0.001

3 讨论

鼾症和AR都是儿科常见疾病，儿童鼾症伴过敏性鼻炎不仅增加临床治疗难度，还严重影响患儿的健康发育。手术是主要的治疗方式，但常规扁桃体联合腺样体切除术，虽然能够清除病灶，取得一定的疗效，但手术视野受限、创伤大、疼痛较强，术后应激反应大，不利于患儿术后恢复[9-10]。随着医学技术的进步发展，近年来，微创手术在鼾症治疗得到应用，微创手术不仅具有创伤小、疼痛轻、恢复快、效果显著等优势，还能最大限度保护正常组织不被破坏，有利于术后恢复。鼻内镜下低温等离子射频消融术在鼻内镜辅助下，清晰显示病灶，视野清晰，在切除病灶时可有效避免损伤周围正常组织，有利于术后恢复[11]。

低温等离子射频消融技术在2000年被美国首次应用于临床，利用低温等离子射频能量切除病变组织，有效避免损伤正常组织，减轻患者疼痛，缩短康复时间[12]。近年来，低温等离子消融系统已经在国内外的耳鼻喉科、神经外科、脊柱科等领域得到广泛应用，相较于传统手术，该术式展现微创、高效、安全的独特优势[13]。本研究结果显示，观察组手术时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率及术后1、3、5 d FLACC评分均低于对照组（P＜0.05），治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。结果说明鼻内镜下低温等离子射频消融术借助鼻内镜，可有效缩短手术时间，减轻患儿疼痛，降低术后并发症风险。鼻内镜下低温等离子射频消融术是在鼻内镜透视下，在低温下对扁桃体和肥大腺样体进行消融切除，在操作过程中同时进行止血，从而有效减少术中出血量。在鼻内镜下操作，视野清晰，有效避免损伤病灶周围的正常组织，从而减轻疼痛，减少术后应激反应[14]。

手术创伤引起的疼痛，容易引发应激反应，产生大量氧自由基，从而影响术后恢复，尤其是疼痛耐受性较差的儿童，术后应激反应更明显[15]。本研究术后24 h，观察组SOD、GSH水平均高于对照组，而MDA、3-NT水平均低于对照组（P＜0.05）。结果说明鼻内镜下低温等离子射频消融术，可提高手术精准度，减少病灶周围正常组织损伤，从而减轻术后应激反应。SOD是一种抗氧化金属酶，能把体内有害的自由基有效清除，以减少自由基对机体的损害，与很多疾病发生、发展具有密切相关性[16]。GSH存在于身体每一个细胞，可帮助机体维持免疫系统功能，还具有抗氧化、增强免疫力等作用。在手术创伤时，由于产生大量氧自由基，SOD、GSH消耗过度，可加重机体损害，不利于术后恢复[17]。MDA、3-NT是常见的过氧化产物，可反映组织过氧化程度，从而反映应激程度。当发生创伤时，其MDA、3-NT水平明显升高。鼻内镜下低温等离子射频消融术主要作用在黏膜下层，由于切口小，消融温度低，不仅有效减轻疼痛，还减少机体损伤，保留了鼻黏膜功能，从而有效降低术后应激反应[18]。小儿鼾症伴AR通过手术把病变组织进行彻底切除，维持鼻黏膜功能，从而达到恢复通气功能的目的。多导睡眠图是鼾症诊断和治疗的检查方式，经微电脑收集、整理、分析不同部位的生物电，并记录其图形，从而达到诊断、评估的目的[19]。本研究采用多导睡眠图评估患儿的通气功能，结果提示，术前，两组LAT、ODI、LSaO2、AHI比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组LAT、ODI、AHI均低于对照组，LSaO2高于对照组（P＜0.05）。结果说明，鼻内镜下低温等离子射频消融术可改善鼾症伴AR患儿的通气功能。低温等离子多功能手术系统，具有切割、消融、止血、冲洗等功能，且刀头灵活、操作简单，在鼻内镜显像系统辅助下，视野清晰，手术切口小，有效提高操作的精准性和安全性，进而改善患儿的通气功能[20]。

综上所述，鼻内镜下低温等离子射频消融术，具有视野清晰、操作简单、精确度高、安全性高等优势，相比于传统切除术，更具可行性。