刘玉宁

肾脏纤维化是以细胞外基质过度积聚和成纤维细胞的增殖为病理特点，从而在肾脏出现有形可征、坚硬不移的病理性块状物。这一病理改变有似《难经·五十五难》所说的病发于五脏“上下有所终始，左右有所穷处”的积证，但需要借助病理才能诊断，故称微型癥积。

近年来，我们深入探讨了肾脏纤维化的中医机制，提出“虚、瘀、痰、毒”四大病机学说。这四大病机实质上也是导致肾脏纤维化发生、发展的关键。其中“虚”是肾脏纤维化的始动因素，痰、瘀是构成肾脏纤维化的病理基础，而毒是加重肾脏纤维化不可忽视的方面。

虚与肾脏纤维化

“虚”作为肾脏纤维化四大病机之首，对肾脏纤维化之癥积的发生和发展起着重要作用。如《景岳全书·积聚》所说：“壮人无积，虚人则有之。”李中梓《医宗必读》强调：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”可见正虚是癥积形成的关键，且以气虚为主要内容。临床发现，肾脏纤维化是由肾脏疾病久延不愈所致。病久则伤正，出现“久病必虚”之病理转化。伴随着正气亏虚的加重，肾中癥积也日益为甚。其癥积一经形成，又可作为新的致病因素作用于人体，如阻滞肾络，影响肾脏气化主水的功能而出现多尿或水肿;阻塞肾关，使肾关开阖启闭失常以至于溺浊不泄，精微失摄，则成为氮质血症、蛋白尿和低蛋白血症发生的重要原因。积阻肾络，血不能归经则可引起血尿;积耗肾精，精不化血，又成为肾性贫血的原因之一。从而出现因虚生积，因积致虚，虚积互因之病理上的恶性循环。

瘀与肾脏纤维化

“瘀”作为肾脏纤维化四大病机之一，是构成肾脏纤维化的病理基础。唐容川《血证论·瘀血》中强调：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癞瘕。”张志聪《医学要诀》中明确指出：“血之所积名积”。然而，瘀血只是癞积形成的基础，必须经历“结为癥瘕”之日积月累过程，方可酿成斯疾。所以《医宗必读》说：“盖积之为义，日积月累，匪伊朝夕。”故瘀血内著，久不消散，息以成积，是癥积发生的关键。

瘀血的形成以虚为始发病因，在慢性肾脏病的病程中，不论是气虚、血虚，还是阴虚、阳虚，均可导致瘀血的产生。如气虚则血缓而滞，血虚则血少而涩，阴虚则血浓而黏，阳虚则血寒而凝，从而导致脉中之血凝而留止，出现病理上的瘀血征。

现代医学对瘀血的内涵有较多的认同，如瘀血的形成和消散，与微循环功能、血液流变学改变，以及凝血、抗凝、纤溶等相关，都是肾脏病进行性发展导致肾脏纤维化的重要因素。

痰（浊）与肾脏纤维化

痰浊与瘀血一样是构成肾脏纤维化的病理要素。方隅《医林绳墨·积聚》认为：“积者，痰之积也。”王肯堂《医学津梁·痞块》阐释痰能致积的机制：“痰能流注于脂膜……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也。”痰浊的形成是由于脏腑亏虚，功能失常，气血津液不归正化，凝滞而成。如脾胃虚弱，津液失于输布，从而化生痰浊;或肾元亏虚，气不化津，以致水泛成痰。因此，陈修园《医学金针·痰饮》说：“夫痰即水也，其本在肾。”脾肾亏虚是痰浊化生的病理基础。

痰浊既成，滞而不化，又阻抑脉络而产生瘀血。痰浊与瘀血最易相互攀援，以致痰瘀互结，滯于肾络之内或结于肾络之外，引起络道狭窄或闭塞，日久成积。可见积之成因是由“痰挟血液凝结而成”（李中梓《证治汇补·腹胁门积聚》），痰瘀互结是癥积形成的病理基础。

痰浊相当于现代医学的脂质代谢紊乱、脂质过氧化损害等病变。近年来有关痰浊证微观辨证指标的实验研究，已直指血清脂类代谢异常是痰浊证的生化基础;痰浊凝聚，注入血脉是高脂血症的关键病机。清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》说：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”可见血中过量之脂浊，实则是痰浊。

毒与肾脏纤维化

“毒”是导致和加重肾脏纤维化的重要因素之一。毒有内外之分，外毒是气候异常变化作用于自然界某些物质所产生的。临床上常见风热毒邪客于咽喉，湿热毒邪浸淫大肠或窜入溺窍，移毒于肾。内毒是由脏腑功能失常所产生的病理物质，如瘀毒、痰毒、溺毒等。毒具火热之性，毒邪炽盛，可以烧炼营血为瘀，煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而癞积益甚。

从现代医学的角度来看，“毒”的概念包含了炎症细胞浸润，炎症介质、细胞因子的产生，补体活化以及代谢物质的尿潴留，等，均可导致和加重肾脏纤维化。此外，尚有误治药毒伤肾，也是引起和加重肾脏纤维化不可忽视的因素。

笔者在肾脏纤维化之微型癞积的治疗上，既重视中医辨病论治，抓住微型癥积的基本病理变化，采用消癥破积的治疗方法。同时又恪守“辨证求因，审因论治”的治疗原则，以补虚、活血、化痰、解毒法以治积之成因。从而形成了攻治积之本体和消除积之成因的体因并治方案。

在治积之本体上，常用三棱、莪术、鳖甲等药。取三棱、莪术辛以散结，鳖甲咸以软坚，诸药常相须而用。《开宝本草》称三棱“主老癖癥瘕结块”。《本草经疏》说：“蓬莪术入足厥阴肝经气分，能破气中之血，入气药发诸香。主积聚诸气，为最要之药。”《本草新编》赞：“鳖甲善能攻坚，又不损气。”诸药共奏软坚散结之效。在积之成因治疗上，由于虚是主因，且以气虚为要，故笔者最喜用生黄芪，其用量常为30～150克，以益元气，实卫气，使“气旺方能磨积”。痰瘀是微型癥积形成的重要因素，临床上要用大剂活血、破血药物，如桃仁、红花、川芎、鸡血藤、水蛭等，尤其是要用虫、藤类药，取其善走络道，驱逐络道经隧间之瘀血，对于邪入肾络，络血不畅，以致肾络瘀痹，日久成积尤为适宜。还要重用浙贝母、僵蚕、地龙等清热化痰散结药，以通络除痹化积。

毒是微癥积形成和加重的重要因素，故要重视清热解毒药的运用，并根据毒邪的性质和部位精选药物。如热毒在肺，则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒;热毒客咽，则用射干、重楼、木蝴蝶、马勃利咽解毒;热毒蕴结膀胱，则用黄檗、蒲公英、土茯苓清热利湿解毒;热毒入血，则用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒;湿毒浸淫，常用土茯苓、黄檗、苦参、半边莲除湿解毒;痰毒留滞，常用制南星、白附子、浙贝、白毛夏枯草化痰解毒;瘀毒盘结，常用赤芍、鬼箭羽、虎杖等祛瘀解毒。

综上所述，肾脏纤维化的中医基本病理为微型癥积，其形成机制与“虚、瘀、痰、毒”四者密切相关。治疗上重在消积化癥以治其本体，补虚、活血、化痰、解毒以消其成因，从而形成了体因并治的治疗学方法。该法既体现出中医以肾脏纤维化之微观病理变化为要素的局部辨证治疗，又有以宏观辨证为依据的整体调节，达到了局部与整体、辨病与辨证治疗的结合。