张冉 徐国亭

南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉与围术期医学科手术部，南阳 473000

结直肠癌是多发性消化系恶性肿瘤，而手术切除是治疗结直肠癌的主要方式，常用术式中腹腔镜直肠癌根治术具有创伤小、恢复快、应激小等优势，可直接对肿瘤病灶进行切除操作，以达到根治或减轻患者癌肿增殖分化的作用［1］。尽管腹腔镜手术相比传统开放手术具有更小的手术创伤，但临床屡见老年患者术后出现胃肠道功能损伤、认知障碍及睡眠质量降低等不良事件的报道，影响患者预后质量。临床研究证实，麻醉方式的选择是影响术后患者预后质量的重要因素，全身麻醉（全麻）其优势在于麻醉深度高、持续时间长。但一方面全麻患者术中须进行气管插管，易对患者咽部腺体产生刺激而加大手术应激，另一方面大剂量使用麻醉药物易对患者认知功能产生影响，增加麻醉药物不良反应发生风险［2］。硬膜外麻醉适用范围广，其采用局部用药方式可有效减少麻醉药物使用剂量，与全麻联合使用可在常规全麻基础上降低患者不良事件发生风险［3］。目前临床关于全麻联合硬膜外麻醉在老年腹腔镜手术患者中的应用研究较少，对患者应激反应、胃肠道功能的影响尚不清晰，本研究基于此展开分析。

资料与方法

1、一般资料

本研究为回顾性研究，选取南阳医学高等专科学校第一附属医院2020年6月至2021年12月接受腹腔镜手术治疗的133例老年结直肠癌患者临床资料展开分析，分析其病例资料后根据麻醉方案不同将患者分为对照组（66例）与研究组（67例）。对照采用常规全麻；研究组接受全麻联合硬膜外麻醉。其中研究组男37例、女30例；体质指数19～33（23.58±3.62）kg/m2；年龄61～79（64.65±4.73）岁；美国麻醉医师学会（ASA）分级［4］：Ⅲ级5例、Ⅱ级36例、Ⅰ级26例；临床分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期41例。对照组男35例、女31例；体质指数19～32（23.36±3.42）kg/m2；年龄61～77（64.58±4.59）岁；ASA分级：Ⅲ级4例、Ⅱ级39例、Ⅰ级23例；临床分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期39例。纳入标准：（1）符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》［5］中结直肠癌诊断标准；（2）年龄≥60岁；（3）ASA分级≤Ⅳ级；（4）于南阳医学高等专科学校第一附属医院接受腹腔镜结肠癌根治术治疗。排除标准：（1）合并原发性消化系统器质性病变；（2）多脏器功能损伤；（3）存在心理/精神疾病等可能导致认知障碍的疾病；（4）其他部位急慢性感染；（5）合并肢体创伤性损伤。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

所有患者及家属均签署知情同意书，自愿参与本次研究。本研究经南阳医学高等专科学校第一附属医院伦理委员会批准（批准号：20211212）。

2、方法

对照组接受常规全麻。（1）全麻诱导：常规建立静脉通道后静注顺阿曲库铵（上海恒瑞医药，规格10 mg，批准文号：H20060869）0.2 mg/kg+丙泊酚（四川国瑞药业，规格0.2 g，批准文号：20030115）1.5 mg/kg+瑞芬太尼（江苏恩华药业，规格1 mg，批准文号：20143314）0.004 mg/kg；（2）麻醉维持：先泵注1.0μg/（kg·10 min）负荷剂量右美托咪定（扬子江药业，规格0.2 mg，批准文号：H20183219），而后调整至0.5μg/（kg·h）维持剂量。研究组接受全麻联合硬膜外麻醉。麻醉前0.5 h肌注阿托品（河南润弘制药，规格0.5 mg，批准文号：H41020324）0.5 mg+咪达唑仑（江苏九旭药业，规格5 mg，批准文号：H20113433）2 mg，而后患者以侧卧，穿刺间隙在T10～L1之间根据具体手术选择，常规放置导管后注射浓度为0.3%罗哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，国药准字H20140763，规格10 ml：100 mg）6 ml，间隔50 min左右给1次药，然后行全麻，全麻诱导药物顺式阿曲库铵、丙泊酚、瑞芬太尼剂量分别减少至0.15 mg/kg、1.25 mg/kg、0.003 mg/kg，麻醉维持药物剂量保持不变。

3、观察指标

（1）应激指标：术前1 d、术后3 d采集患者空腹血样，采用化学发光法检测肾上腺皮质激素（ACTH），采用放射免疫法检测一氧化氮（NO）。（2）胃肠功能：术前1 d、术后7 d采集患者血样采用免疫层析法检测生长抑素（SS），采用放射免疫法检测胃动素（MTL），采用比色法检测D-乳酸（D-LA）；以上指标中除ACTH、MTL试剂盒由青岛汉唐生物科技公司提供外，其余试剂盒均由赛默飞世尔科技公司提供。（3）认知与睡眠：术前1 d、术后3 d采用简易精神状态评价量表（MMSE）（Cronbach’sα系数0.896）评估患者认知功能，该量表共30个评分项，总分30分，分值与认知功能呈正比［6］；采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）（Cronbach’sα系数0.879）评估患者睡眠质量，该量表共18个计分项，分值与睡眠质量呈反比［7］。（4）不良反应发生率；包括头晕，恶心，呕吐等指标。不良反应发生率=头晕+恶心+呕吐。

4、统计学方法

采用SPSS22.0进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组手术前后应激指标对比

术前1 d，两组老年结直肠癌患者NO、ACTH水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后3 d，研究组NO、ACTH水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1 两组老年结直肠癌患者腹腔镜手术前后NO、ACTH比较（±s）

表1 两组老年结直肠癌患者腹腔镜手术前后NO、ACTH比较（±s）

注：对照组采用常规全醉，研究组接受全麻联合硬膜外麻醉；ACTH为肾上腺皮质激素，NO为一氧化氮；与本组术前1 d相比，a P<0.05

组别研究组对照组t值P值例数67 66 ACTH（pg/ml）术前1 d 30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329 NO（μmol/ml）术前1 d 226.35±151.25 224.12±150.89 0.071 0.944术后3 d 296.32±43.85a 353.57±58.36a 5.319<0.001术后3 d 35.25±8.36a 43.54±7.69a 3.989<0.001

2、两组手术前后胃肠功能对比

术前1 d，两组老年结直肠癌患者MTL、SS、D-LA水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后7 d，研究组D-LA水平低于对照组，MTL水平和SS水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组老年结直肠癌患者腹腔镜手术前后SS、MTL、D-LA水平比较（±s）

表2 两组老年结直肠癌患者腹腔镜手术前后SS、MTL、D-LA水平比较（±s）

注：对照组采用常规全麻，研究组接受全麻联合硬膜外麻醉；MTL为胃动素，SS为生长抑素，D-LA为D-乳酸；与本组术前1 d相比，a P<0.05

组别研究组对照组t值P值例数67 66 MTL（pg/ml）术前1 d 276.84±37.16 278.47±38.12 0.250 0.803术后7 d 237.91±51.06a 215.45±40.95a 2.796 0.006 SS（pg/ml）术前1 d 592.85±91.46 593.48±88.27 0.032 0.975术后7 d 556.17±23.26a 544.28±20.14a 2.651 0.024 D-LA（μg/L）术前1 d 82.62±19.51 83.43±16.85 0.047 0.963术后7 d 115.75±21.13a 138.75±19.26a 2.892 0.005

3、两组手术前后认知功能与睡眠质量对比

术前1 d，两组老年结直肠癌患者MMSE、PSQI评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后3 d，研究组MMSE评分高于对照组，PSQI评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组老年结直肠癌患者腹腔镜手术前后PSQI、MMSE评分比较（分，±s）

表3 两组老年结直肠癌患者腹腔镜手术前后PSQI、MMSE评分比较（分，±s）

注：对照组采用常规全麻，研究组接受全麻联合硬膜外麻醉；PSQI为匹兹堡睡眠质量指数，MMSE为简易精神状态评价量表；与本组术前1 d相比，a P<0.05

组别研究组对照组t值P值例数67 66 PSQI术前1 d 10.45±2.11 10.37±2.05 0.187 0.852 MMSE术前1 d 16.58±2.29 16.39±2.23 0.462 0.573术后3 d 25.43±2.41a 21.69±2.23a 10.275<0.001术后3 d 5.59±1.15a 7.46±1.62a 6.498<0.001

4、两组患者药物不良反应情况

研究组不良反应发生率为2.98%（2/67），明显低于对照组15.15%（10/66），差异有统计学意义（χ2=5.995，P=0.014），见表4。

表4 两组老年结直肠癌患者药物不良反应发生情况比较[例（%）]

讨 论

结直肠癌患者早期无特异性症状，随着病情进展，会出现大便习惯改变、腹痛、便血等症状，其具有一定分化、远处转移风险，若未采取有效治疗可危及患者生命［8-9］。由于结直肠解剖学结构复杂，常规药物难以对结直肠癌达到满意疗效，因此临床常主张手术切除，以往临床治疗结直肠癌主要以传统开放手术为主，随着临床外科技术发展，腹腔镜微创手术逐渐成为治疗结直肠癌的一线术式，其相比传统开放手术具有更小的切口以及更轻微的手术创伤，因此术后患者常可获得良好预后［10-11］。但老年患者由于自身身体素质、病理因素、手术因素等综合影响，高剂量全麻药物易造成患者认知功能损伤，而为避免认知损伤所采用的低剂量全麻药物则可能导致麻醉不彻底，影响患者预后质量［12-13］。而在全麻基础上联合硬膜外麻醉可有效降低麻醉药物使用剂量，基于此，本研究对全麻联合硬膜外麻醉在老年结直肠癌患者腹腔镜手术中的应用价值展开探讨。

研究结果显示，术后7 d两组患者ACTH、NO水平均有所升高，但研究组ACTH、NO水平均低于对照组，与张秋丽和郑子豪［14］的研究基本一致，这表明全麻联合硬膜外麻醉可有效减轻患者手术应激。结果还显示，治疗后两组患者MTL、SS、D-LA均有所损伤，术后7 d，研究组D-LA水平低于对照组，MTL水平和SS水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。分析以上结果可能存在的原因，这是由于在腹腔手术创伤及全麻气管插管的双重刺激下，人体免疫系统会触发正常的保护机制从而引起机体内调节激素及细胞因子表达水平的变化，而全麻联合硬膜外麻醉采用复合麻醉形式提高了患者麻醉效果稳定性，抑制了海马突触的长时程传递，减轻了患者手术应激；而麻醉稳定性的提高还避免了患者因麻醉不佳而引起的身体损伤，提高了患者术后胃肠功能的恢复效果。此外，研究结果显示患者术后PSQI、MMSE评分均受到了影响，但术后3 d研究组的各评分均优于对照组，与朱利娟等［15］、刘顺兴和刘乐乐［16］的研究相似，这表明联合硬膜外麻醉可减轻老年患者认知损伤。这是由于全麻药物进入患者血液后主要在肝脏中进行代谢分解，其有效成分对认知功能及循环系统存在一定负面影响，若使用过高剂量会导致患者肝脏负担增加并出现认知功能损伤，而联合硬膜外麻醉使麻醉药物剂量减少，避免患者认知损伤与睡眠障碍。

综上所述，硬膜外麻醉联合全麻在老年结直肠癌患者腹腔镜手术中应用效果确切良好，有助于减轻患者手术应激反应，促进患者术后胃肠及认知功能恢复，且麻醉安全性较高，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突