古素雅，林小平，朱建就，李立婷，苏雨晴

（广东省清远市中医院，广东 清远 511500）

0 引言

腹腔镜手术具有创伤小、全身炎症应小、术后恢复快的优势，是近几年肝胆外科手术的飞速发展与突破，如何更好提高围术期的麻醉管理质量，尤其是麻醉复苏质量的提升也非常重要[1]。术中实施低中心静脉压（Low central venous pressure，CLCVP）技术应用的逐渐推广，需要麻醉医生密切配合控制麻醉深度。脑电双频指数（Bispectral index，BIS）的应用为麻醉监测提供一种客观的判断依据，根据BIS值有效指导麻醉医生控制麻醉深度，避免麻醉意外发生，提高麻醉复苏质量，降低麻醉复苏不良反应率，以此推动麻醉科与肝胆外科手术的技术提升[2]。本文选取52例进行腹腔镜肝胆外科手术患者为研究对象，分析BIS指导对腹腔镜肝胆外科手术实施CLCVP的病人麻醉复苏质量的影响，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月-2021年12月于广东省清远市中医院进行腹腔镜肝胆外科手术患者52例，随机分为BIS组（B组，26例）和对照组（C组，26例）。B组男14例，女12例；年龄40～75岁，平均（56.98±3.84）岁；肝脏手术10例，胆囊手术16例。C组男13例，女13例；年龄41～75岁，平均（57.06±3.95）岁；肝脏手术11例，胆囊手术15例。两组患者年龄、性别、损伤类型等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①ASA评分Ⅰ～Ⅲ级；②心、肺、肾功能未见明显异常；③所有患者及家属明确研究内容，且自愿签署知情同意书。④经医院伦理委员会审核。

排除标准：①术前冠心病史；②置有心脏起搏器；③长期服用镇静类药物；④脑外伤病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入室常规心电监测，输注林格氏液10mL/kg/h，所有患者术前30min肌内注射盐酸戊乙奎醚（国药准字：H20020606，生产厂家：锦州奥鸿药业有限责任公司）0.01mg/kg，入手术间后连接心电监护，开放外周静脉通道，随后静脉注入咪达唑仑（国药准字：H20031071，生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司）0.04mg/kg、丙泊酚（国药准字：H20123138，生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司）1～2mg/kg、舒芬太尼（国药准字：H20054172，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司）0.5～5.0μg/kg、顺阿曲库铵（国药准字：H20183042，生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司）0.15mg/kg。诱导后应用可视喉镜气管插管，调整呼吸参数，行容量控制性通气模式，潮气量8mL/kg，呼吸次数12/min，PETCO2维持35mmHg～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间。静脉泵注静脉泵入丙泊酚2～4mg/（kg·h）、舒芬太尼1.00～3.00μg/（kg·h）、顺阿曲库铵0.06～0.12mg/（kg·h）、吸入1%～3%七氟烷（国药准字：H20080681，生产厂家：鲁南贝特制药有限公司）维持术中麻醉需求。中心静脉压监测使用右颈内静脉置管接中心静脉测压装置，有创动脉压监测使用桡动脉穿刺置管接测压装置，尿量检测使用置尿管。

1.2.2 控制性低中心静脉压措施

患者取仰卧头高脚低15°体位，术中气腹压力l0mmHg～12mmHg，CLCVP开始前控制输液速度在＜75mL/h，通过控制液体输入量及采用复合静脉麻醉控制CVP在2cmH2O～5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），如CVP仍＞5cmH2O，缓慢静脉输注硝酸甘油0.5～2.0mg/次。术中血压过低时应用去甲肾上腺素，期间保持动脉收缩压（SBP）≥90mmHg或者平均动脉压（MAP）≥60mmHg，尿量不少1mL/（kg·h）。CLCVP完毕后患者快速给予羟乙基淀粉200注射液使CVP回升至5cmH2O以上。

1.2.3 检测方法

B组病例麻醉前用酒精擦拭患者额部，去除皮屑，连接脑电双频指数（BIS）监测仪电极导联，并进行通路检测。根据BIS值调整麻醉深度，使维持麻醉深度BIS值维持在40～60。C组根据患者的临床体征（血压、心率、瞳孔等）由麻醉医生经验调整麻醉深度。

1.3 观察指标

（1）记录呼吸、定向力恢复以及拔管时间、麻醉药与血管活性药用量。

（2）麻醉前（T0）、控制性低中心静脉压前（T1）、控制性低中心静脉压中（T2）、中心静脉压回升至控制性降压前水平后（T3）、麻醉结束后（T4）的血压（Blood pressure，BP），心率（Heart rate，HR）。

（3）不良反应：呛咳、躁动、寒战、恶心呕吐、苏醒延迟、术中知晓等。发生率=发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

数据输入至SPSS 19.0软件，计数资料以百分数表示，卡方检验，计量资料数据以（）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉反馈时间比较

B组的呼吸恢复、拔管、定向力恢复时间低于C组（P＜0.05），见表1。

表1 麻醉反馈时间情况比较（）

表1 麻醉反馈时间情况比较（）

2.2 用药情况比较

分析比较麻醉药用量及血管活性药用量，B组均显著低于C组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者用药情况比较（）

表2 两组患者用药情况比较（）

2.3 临床指标比较

C组T2时血压降低、心率明显升高，P＜0.05。B组术中各时点血压、心率波动减小（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床指标比较（）

表3 两组患者临床指标比较（）

注：与T0比较，*P＜0.05，与C组比较**P＜0.05。

2.4 不良反应比较

B组的不良事件发生率低于C组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应比较[n（%）]

3 讨论

肝胆外科手术由于肝脏固有血管血运丰富且分布复杂，肝实质组织脆弱，从而使手术操作者对肝脏及其周围组织的分离解剖难度增大，容易导致术中出血量较大[3-6]。尤其是腹腔镜下肝叶部分切除手术中，通过传统的肝门阻断减少了入肝血流，但肝静脉系统在断面出血影响术者的操作，不能满足清晰术野的理想要求[7-8]。目前腹腔镜肝部分切除手术中实施控制性低中心静脉压技术应用逐渐广泛，且被证明是安全、可行的。不仅能够明显减少术中出血，提供清晰的手术视野，还有助于肝脏的充分游离，减少患者的缺血与再灌注肝损伤可能带来显著的负面影响，降低围术期风险[9-10]。

实施控制性低中心静脉压CLCVP技术后，患者的中心静脉压与血压都控制在一定范围内，传统上是通过患者的临床体征主观指标由麻醉医生经验来判断麻醉深浅，缺少客观量化指标，不够客观准确，难以反映和掌握真实的麻醉深度，容易出现麻醉过深造成如苏醒延迟、术后认知功能障碍等不良反应，或者麻醉过浅导致术中知晓，大大降低患者麻醉复苏的质量[11-12]。因此，实施一种客观的麻醉深度判断依据。BIS能准确地评价麻醉药对中枢神经的镇静作用，其数值与麻醉药在临床范围内的用量呈正相关，能为麻醉深度监测提供一种客观的判断依据。

本研究发现，比较两组的呼吸恢复时间、拔管时间及定向力恢复时间、麻醉药用量及血管活性药用量，B组均显著低于C组，P＜0.05。BIS监测指导下，根据BIS值作为判断依据，麻醉药用量客观，促进患者苏醒。相比T0，B组Tl时，C组Tl、T4时血压、心率明显降低。C组T2时血压降低、心率明显升高（P＜0.05）。与C组比较，B组术中各时点血压、心率波动明显减小（P＜0.05）。BIS监测下，麻醉深度把握准确，更少的血管活性药量就能达到目标CVP值。B组的不良事件发生率为34.62%，显著低于C组的69.23%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在BIS监测指导下对腹腔镜肝胆外科手术实施CLCVP的病人麻醉，可满足减少术中出血及手术视野清晰的要求，准确控制麻醉深度，减少盲目性，使患者术中麻醉深度及生命体征更加平稳，使麻醉复苏更加平稳，清醒更快，不良反应更少，有较好的临床意义。