邴登炜

（南京医科大学第四附属医院/南京市江北手外科医院，江苏 南京 210031）

0 引言

断指一般发生在末端离断，该部位的血管普遍细小且血管壁薄，尤其是静脉。同时，在掌侧真皮层下，真皮层紧贴，部分部位活动度较差，末节软组织的伸展性较差，手术治疗过程中患处暴露的空间有限，因此操作的空间更小，增加了手术治疗的难度。断指后其患处的末端血管均可发生严重程度不同的损伤，尤其是绞伤、机器碾压伤等情况，而受到血管回缩、血管伸展性差等影响，在手术中往往需要修剪血管，因此导致了患者血管长度不足，使原本可操作的手术空间更狭小，血管吻合的困难度明显更高[1]。改进血管移植操作程序能够获得较广的手术操作空间，对多种末节断指均能够开展再植手术，对骨折的复位固定均良好，能够恢复患处血运，治疗后断指外观恢复更美观[2]。对此，本次研究针对本院收治的断指再植患者采取改进血管移植操作程序治疗，旨在分析其临床价值，见下文所示。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将本院2018年10月-2020年10月收治的66例断指再植患者作为观察对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组。观察组33例，男21例，女12例；年龄24～76岁，平均（42.69±2.57）岁；致伤原因：电锯伤8例，伤口坏死9例，绞伤7例，切割伤9例。对照组33例，男20例，女13例；年龄26～78岁，平均（42.66±2.59）岁；致伤原因：电锯伤9例，伤口坏死9例，绞伤8例，切割伤7例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料对比并无明显差异（P＞0.05）。本次研究均经由本院伦理委员会批准。

纳入标准：所有患者均出现严重程度不同的断指中血管回缩或损伤症状；血管长度明显不足；患者均在治疗前均知情本次研究内容并自愿加入。

排除标准：合并认知功能障碍、精神障碍疾病无法配合临床研究开展者；临床资料不完整者；凝血功能疾病者。

1.2 方法

对照组患者采取常规干预措施。

观察组患者采取改进血管移植操作程序治疗，治疗方式为：患者需先采取臂丛神经阻滞麻醉技术，使用止血带止血后，将患者双手固定在手抖板上，并使用棉垫环绕包裹离断指远端部位露出断指部位，固定在手术台，使用显微镜观察离断近远端并对该处进行清创，找出该部位的静脉及神经，做好标记后修剪损伤严重的血管和神经，并修剪血管外膜以备用，观察血管缺损的情况，在前臂或腕部切取口径相近的大小长度合适的静脉血管以开展移植。血管移植时应先修剪血管外膜和近端，并使用肝素钠盐水对管腔进行冲洗，随后将抑制的血管与断指近远端的动静脉进行吻合，吻合时应先将抑制的血管倒置后再吻合，预防静脉瓣的存在影响到血液流通。吻合后需检查吻合口是否对合，完成后需将断指进行复位，复位后使用0.8mm克氏针纵行穿过固定，并进行骨折复位，复位固定良好后检查是否出现肌腱断裂的现象，及时修复断裂的肌腱。在不拔除克氏针的情况下，需将离断指近远端重新拉开分离适当的距离，随后再将抑制血管的另外一段分别与断指近端相应的动静脉吻合，剪除吻合血管周围部分可能对血管造成压迫的脂肪组织，完成后松开止血带，检查患指的近远端血运是否良好，最后将离断指重新复位，接合神经，缝合皮肤，如由于局部皮肤软组织损伤严重而无法吻合血管时应不牵拉周围皮肤，对患者使用常规凡士林纱布疏松覆盖或局部皮瓣转移覆盖保护即可。手术完成后需给予患者常规抗感染、痉挛等相关治疗。

1.3 观察指标

在治疗完成后分析两组患者的并发症发生率（包括伤口感染、伤口坏死以及血管危象）、术后6个月血循环感觉功能、指关节被动活动功能。

对断指外形的满意度：采用满意度调查表进行调查统计，主要分为满意、较满意以及不满意三个等级，分值在0～100分。患者对断指外形的满意度分值在80～100分为满意，对断指外形的满意度分值在60～79分为较满意，分值在59分及以下为不满意。总满意度为满意率与较满意率总和。

断指成活率：分为优、良、差。优：治疗后对患者的断指血管通畅率进行检查可见通畅率在90%～100%，血管回缩缺损的距离为血管直径8倍以内。良：治疗后对患者的断指血管通畅率进行检查可见通畅率在60%～80%，血管回缩缺损的距离为血管直径8～9倍。差：治疗后对患者的断指血管通畅率进行检查可见通畅率在60%以下，血管回缩缺损的距离为血管直径的10倍以上。断指总成活率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

本次研究中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，表示为（%）（），使用SPSS 20.0软件计算，如P＜0.05，则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析两组断指成活率

观察组患者断指成活率明显高于对照组，对比有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组断指成活率对比[n（%）]

2.2 分析两组并发症发生率

治疗后，观察组患者仅发生2例伤口感染，发生率为6.06%；对照组发生伤口感染2例、伤口坏死1例、血管危象2例，发生率为15.15%；观察组并发症发生率明显低于对照组，对比有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率对比[n（%）]

2.3 分析两组对断指外形的满意度

治疗后，观察组满意19例、较满意13例、不满意1例，总满意度为96.97%；对照组满意14例、较满意13例、不满意6例，总满意度为81.82%；观察组总满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对断指外形的满意度对比[n（%）]

2.4 分析两组术后6个月血循环感觉功能、指关节被动活动功能

分析两组患者分别治疗后的术后6个月血循环感觉功能、指关节被动活动功能可见，观察组患者明显更高，对比有统计学差异（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后6个月血循环感觉功能、指关节被动活动功能对比分析（，分）

表4 两组患者术后6个月血循环感觉功能、指关节被动活动功能对比分析（，分）

3 讨论

断指是指患者受到切割伤、挤压伤、电锯伤等伤害导致患者手指发生急性离断性损伤，离断指体可失去血运或严重缺血，通常可合并骨关节损伤以及神经、肌腱的离断，需要及时对患者采取有效的治疗措施。断指再植是目前最主要的手术方式之一，能够帮助离断指复位，恢复患处血运，修复神经，提高患处关节功能[3]。

3.1 与常规术式比较

既往临床传统治疗过程中，手术需先将断指复位固定良好后再进行血管吻合治疗，手术能够操作的空间较小。同时，如此时患者的血管长度不足或吻合张力较大的情况下可能导致手术的难度较大，可能在一定程度上影响血管吻合的质量。尤其是在静脉的治疗中，静脉容易受到张力的影响出现压扁现象，术后血管危象的发生率明显更高，最终使手术失败[4]。临床有学者研究认为，当血管回缩缺损的距离为血管直径8倍以内时可直接吻合，血管通畅率能够达到100%，治疗远期预后也相同；而当血管回缩缺损的距离为血管直径8～9倍的情况下，血管远期的通畅率一般在90%～92%；但是在血管回缩缺损的距离为血管直径10倍以上的情况下，可能不能保证血管的通畅率，对张力下缝合造成影响，而张力越大则吻合的质量也越差。既往研究中也有学者采用血管移植治疗的方式开展离断伤治疗，但与改进血管移植操作程序不同，该学者的血管移植治疗需要先将断指复位后再移植吻合的血管，虽然解决了血管长度小的问题，但是空间狭小因此无法保证吻合的质量[5]。改进血管移植操作程序，能够先在断指远端游离的状态下进行移植血管与远端血管的吻合干预，在血管吻合良好后再进行断指复位，然后用克氏针固定，而利用血管移植的长度优势先将断指分开适当的距离以保证手术空间更大，因此，在血管吻合良好的情况下能够将断端再次进行复位，这样即可在一个可调节的空间内完成血管的吻合，避免了传统手术治疗中手术空间狭小的问题，降低了手术的难度，同时又保证了血管吻合的质量，手术后张力较低，预防了血管危象的发生率，手术成功率明显更高[6]。

3.2 无理想吻合血管时的应对措施

一般情况下，手指末端的血管都非常细小，常常找不到理想的吻合血管，但能够利用血管移植获得的长度在近端找到理想的血管吻合[7-8]。在手术后对断指的再植处理能够按照以下方案处理：如只找到远端两条动脉而无法找到吻合的静脉的情况下，可将其中一条动脉与近端的动脉进行吻合，而另一条动脉则与近端的静脉吻合；而如果只找到两条以上的静脉但是找不到吻合的动脉时，可先将其中一条静脉与近端的动脉互相吻合，而其他的静脉端则能够与近端的静脉吻合；另外，如只找到远端两条动脉，近远端均无静脉的情况下，可先将两条动脉分别与近端的两动脉吻合，并且在近端跨过一个关节后将其与其中一条动脉结扎，造成两条动脉间形成一定的脉压差，从而帮助恢复末节指内的血液流动，提高断指成活率[9-10]。

3.3 手术注意事项

在内固定的治疗过程中应首选采取直径为0.8mm的克氏针进行固定，用纵行穿入的方式，这主要是由于该种固定方式能够方便在纵向方向上调整手术时的操作空间；另外，在修剪血管时应注意周围是否存在可能对血管压迫的脂肪组织，应及时清理，预防断端复位后出现软组织水肿压迫到血管影响治疗效果[11-12]。此外，吻合血管完成后再将断指复位时应注意避免将血管放置在骨折的断端之间，预防骨折断端压迫血管后出现血管危象；同时在术中需要注意神经的修复，神经的修复对患者术后的多项功能恢复均有重要意义，其中，每条神经缝合4～6针即可。同时，神经束一定要包在外膜内，以保证再植手指末节指腹不会出现干瘪等现象[13-15]。

本次研究针对本院收治的断指再植患者采取改进血管移植操作程序治疗，研究表明，在两组患者分别采取不同的干预措施后分析可见，观察组患者断指成活率明显更高，并发症发生率更低，对断指外形的满意度明显更高（P＜0.05），提示在患者的临床治疗中对患者采取改进血管移植操作程序能够明显提高患者对断指外形的满意度，可提高断指的成活率，相较于常规治疗措施在手术后发生的并发症明显更低，治疗疗效更高，能够预防血管危象等的发生。此外，本次研究中还发现，分析两组患者分别治疗后的术后6个月血循环感觉功能、指关节被动活动功能可见，观察组明显更高（P＜0.05），由该项研究数据表明，改进血管移植操作程度远期的治疗预后相对较好，治疗后能够明显改善患者血循环感觉功能以及指关节被动活动功能。

综上所述，在断指再植患者的临床治疗中对患者采取改进血管移植操作程序能够明显提高患者的断指成活率，对血管缺损及手术操作空间的断指治疗效果较好，降低了患者手术后的并发症发生率，在术后不仅断指外形恢复良好，同时还可改善血循环及关节被动活动，值得临床广泛应用。