解晓燕 张贵梅 黄怀蕊 刘祯

南阳市第二人民医院神外监护室，南阳 473000

重型颅脑损伤患者病情凶险，具有较高的病死率和病残率［1］。为解除呼吸道梗阻，维持患者呼吸通畅，临床通常采取气管切开建立人工气道的方法［2］。但气管切开会损伤正常呼吸道解剖结构，致使空气进入肺组织通路改变，导致呼吸道丧失对气体的过滤、加温和保湿功能，不利于气道分泌物排出，易引起肺部感染、缺氧等不良后果，影响患者通气功能［3-5］。有研究指出，合理的气道湿化护理能够稀释痰液，及时清除分泌物，减轻气道刺激，维持正常生理功能，从而降低并发症发生概率［6-7］。为探索一种合理、高效的气道湿化方法，本研究选取南阳市第二人民医院收治的重型颅脑损伤行气管切开患者为对象，分别观察持续气道湿化与间断雾化吸入的效果，以期为临床提供参考借鉴，报道如下。

资料与方法

1、一般资料

采用前瞻性研究法，选取南阳市第二人民医院2020 年1月至2021年12月期间收治的重型颅脑损伤行气管切开患者72例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各36例。本研究经南阳市第二人民医院医学伦理委员会批准。对照组中男23 例，女13 例；年龄24～67（44.32±4.72）岁；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）［8］评分3～8（5.41±0.83）分；致伤原因：交通事故14例，坠落伤17例，击打伤5例。观察组中男24 例，女12 例；年龄20～65（43.96±5.25）岁；GCS评分3～8（5.28±0.96）分；致伤原因：交通事故17 例，坠落伤15 例，击打伤4 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），有可比性。

2、入选标准

（1）纳入标准：GCS 评分≤8 分；年龄18～70 岁；存在不同程度的意识障碍，符合手术指征；患者家属签署知情同意书。（2）排除标准：凝血机制紊乱者；有出血倾向者；使用机械通气者；存在肝肺肾等器质性病变者；有精神病史或严重沟通障碍者。

3、方法

对照组采取间断雾化吸入方法：采用0.9%氯化钠溶液加入同比例灭菌注射用水，配置成0.45%氯化钠溶液，作为湿化液。将湿化液泵入雾化器水槽内，接气管切开面罩，并接入密闭式吸痰管侧口，连接氧气（5 L/min）进行驱动，1次/2 h，每次15～30 min。

观察组采取持续气道湿化方法：湿化液与对照组一致，采用微量注射泵进行持续气道湿化，用注射器抽取湿化液固定在注射泵上，连接输液延长管（无针头），再将软管置入气管套管内，距离接口2～3 cm，余管固定在锁骨内侧或胸部，连接注射泵电源，设置滴速2～5 滴/min，吸痰时注意观察患者痰液黏稠度，并及时调节泵入速度，若痰液黏稠可增至7～8 ml/h，若痰液稀薄可减至3～4 ml/h。住院期间保持两组患者病房温湿度适宜（温度20～22 ℃，湿度60%～70%），定时紫外线消毒、开窗通风，减少病房内人员流动；每日气管套管消毒2 次，气切伤口换药2 次；床头抬高30°，定时翻身拍背，按需吸痰，采用密闭式声门下吸引排痰，严格遵循无菌操作规范；定时检查各导管通畅度，评估胃内残余量，防止误吸、呛咳；医务人员严格执行手卫生，接触患者分泌物及其污染物前后需洗手，并佩戴手套，接触不同患者时需更换手套。

4、观察指标

（1）痰液湿化效果［9］：干预后3 d，对患者痰液黏稠度进行评价。Ⅰ度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰管管壁无痰液；Ⅱ度：痰液如稀米糊，吸痰管管壁残留少量痰液，可用水冲净；Ⅲ度：痰液黏稠成坨，吸痰管管壁滞留大量痰液，较难用水冲净。（2）患者舒适度：干预前、干预后7 d，采用简化Koicaba舒适状况量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［10］对两组患者气道舒适度评价，共4 个维度30 项条目，采用1～4 级评分法，分为高度舒适（>90 分）、中度舒适（60～90 分）、低度舒适（<60 分）。（3）睡眠质量：干预前、干预后7 d，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［11］对两组患者睡眠质量进行评价，该量表包含19 个条目，分别归属于7 个成分，总分21 分，0～5 分：睡眠质量很好；6～10 分：睡眠质量还行；11～15 分：睡眠质量一般；16～21 分：睡眠质量较差。（4）并发症发生率：统计两组干预期间出现痰痂、气道黏膜损伤、刺激性咳嗽、肺部感染等并发症率。气道黏膜损伤：痰中带血或血痰。刺激性咳嗽：气道湿化期间出现连续性咳嗽或呛咳。肺部感染［12］：表现为咳嗽、痰黏稠、肺部湿啰音，并合并以下症状之一：发热、X 线片显示肺部有炎性浸润性病变、白细胞或中性粒细胞增多。

5、统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1、痰液湿化效果

观察组痰液湿化效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.567，P=0.010），见表1。

表1 两组重型颅脑损伤行气管切开患者痰液湿化效果比较[例（%）]

2、患者舒适度、睡眠质量

干预前，两组GCQ、PSQI 评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组GCQ 评分高于对照组，PSQI评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组重型颅脑损伤行气管切开患者干预前后舒适度、睡眠质量比较（分，）

表2 两组重型颅脑损伤行气管切开患者干预前后舒适度、睡眠质量比较（分，）

注：对照组采取间断雾化吸入方法，观察组采取持续气道湿化方法；GCQ为简化Koicaba舒适状况量表，PSQI为匹兹堡睡眠质量指数量表

3、并发症发生率

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.143，P=0.023），见表3。

表3 两组重型颅脑损伤行气管切开患者并发症发生率比较[例（%）]

讨论

重型颅脑损伤患者多存在意识障碍、呼吸困难、神经受损等，气管切开能够有效减轻以上症状［13］。正常生理状态下，气体被吸入体内首先经过上呼吸道，上呼吸道发挥加温、湿化、过滤作用，保证气体进入体内时维持一定的温湿度［14-16］。而气管切开后，被吸入气体失去上呼吸道的加温、湿化及过滤，直接进入下呼吸道，导致下呼吸道水分丢失、气管干燥，极易引发痰液黏稠和气道阻塞，增加肺部感染风险［17-18］。气道湿化利于痰液稀释和排除，维持气道上皮纤维正常运动功能，保持呼吸通畅［19］。

目前，对于气管切开建立人工气道患者的气道湿化方法较多，包含人工鼻湿化、气管内滴注湿化等［20］。其中人工鼻湿化禁忌证较多、价格较高；气管内滴注湿化会引起多种不适症状，临床应用均存在一定局限性；按湿化持续时间可分为持续和间断湿化［21-22］。气道分泌物引流通畅是气道湿化的主要目的，而分泌物黏稠度是判断气道是否通畅的重要指标［23］。本研究发现，与对照组相比，观察组痰液湿化效果较好，GCQ 评分较高，PSQI 评分及并发症发生率均较低，说明持续气道湿化在重型颅脑损伤气管切开患者中的湿化效果优于间断雾化吸入，可促使痰液黏稠度降低，减少并发症的发生，提高患者舒适度及睡眠质量。间断雾化吸入是利用高流量氧气将湿化液激发为雾粒，混入气流中进入气道，使痰液软化稀释，进而缓解气道干燥［24］。但间断定时雾化吸入不能保持人工气道持续湿化，易导致痰液干燥成痂，肺部感染概率较高［19］。加之每次注入湿化液时，雾化气体迅速进入下呼吸道易引起刺激性咳嗽，造成气管黏膜损伤，影响气道通气功能，进一步增加并发症发生风险［25］。持续气道湿化是利用微量泵控制持续气道湿化，具有滴注速度平稳、湿化液输入准确的特点，符合人工气道持续湿化要求，能够提高气道湿化效果，有效稀释痰液，避免痰痂形成，从而减少吸痰次数，提高患者舒适度［26］。持续气道湿化可减轻吸痰刺激，减少对气道黏膜造成的损伤，且湿化液持续、少量、缓慢地从气管套管内壁流入，对气管刺激性较小，可避免刺激性咳嗽或呛咳的发生，进而维持气道通气功能，改善氧合状态，利于提高患者睡眠质量［27］。持续气道湿化还可根据患者痰液黏稠度调节泵入速度，避免湿化不良或湿化过度现象，保证分泌物引渡通畅，降低肺部感染的概率，减轻疾病造成的负面影响。然而持续气道湿化需要频繁增加湿化液，这就要求相关操作人员严格遵循无菌操作规范，并执行手卫生，避免交叉感染［28］。另外，在气道湿化过程中需要密切关注患者呼吸情况，及时按需吸痰，防止痰液梗阻气道，以维持呼吸道通畅［29］。有研究显示，病房温湿度不同，患者气道湿化的效果也不同［30］。因此，本研究借鉴既往研究报道，在两组患者气道湿化过程中均维持病房温度在20～22 ℃，湿度60%～70%，以维持最佳气道湿化效果，减少环境对研究结果的影响。但本研究的研究对象仅72例，样本量较小，可能对研究结果准确性及可信度造成影响，后续研究中还应增加样本量，完善试验设计，进一步探讨持续气道湿化的应用，旨在为临床提供更为可靠的指导。

综上所述，与间断雾化吸入相比，持续气道湿化更符合重型颅脑损伤气管切开患者的湿化要求，能够减少并发症，提高患者舒适度和睡眠质量，值得临床参考借鉴。