龚敏 邵洁 徐茂晖 许长生

白内障是指由于老化、遗传、局部营养障碍等原因引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质而发生混浊的现象。当发生白内障后，光线被混浊晶状体阻碍无法投射到视网膜上，从而造成视物模糊[1]。有研究认为[2]，糖尿病持续时间与血糖控制水平与糖尿病性白内障的发生具有重要关系。糖尿病患者发生白内障的可能性明显高于非糖尿病患者。随着医学技术的不断提高，医疗设备的改善，白内障手术治疗白内障效果较佳，但术后患者出现的角膜水肿、后囊膜混浊、视网膜脱离等不良并发症的发生严重影响了患者的生活质量，增加了患者的痛苦，其中，后囊膜混浊为白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后患者最常见且最重要的并发症，也是影响术后患者视力的主要原因[3，4]。随着人们对生活质量要求的不断提高，白内障患者对于白内障手术后的治疗效果要求明显提高。有研究表明[5]，白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后患者视力的降低可能与黄斑区结构异常有关。因此，寻找能够降低或不加重患者黄斑区结构异常的方法已成为临床上的重点关注问题。掺钕钇铝石榴石(neodymium-doped yttrium aluminum garnet，Nd：YAG)激光治疗由于其操作简便、成功率高等的特点逐渐成为治疗后囊膜混浊的主要方法，但关于其是否能够影响黄斑区结构尚不明确[6]。本研究中通过检测合并2型糖尿病患者白内障与未合并2型糖尿病患者白内障术后后囊膜混浊发生率及激光治疗黄斑中心凹视网膜厚度及斑中心凹脉络膜厚度变化分析Nd：YAG激光治疗对黄斑区结构的影响。

资料与方法

一、对象

随机选取2018年3月至2019年3月在我院进行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术的经纳入排除后获得的100例(120只眼)白内障患者，根据患者是否合并2型糖尿病分为合并2型糖尿病组49例(58只眼)及未合并2型糖尿病组51例(62只眼)，入组标准：(1)合并2型糖尿病患者均符合关于2型糖尿病的诊断及治疗标准[7]；(2)本研究经医院伦理委员会同意批准，均符合医学伦理学相关原则；(3)本研究均经患者及其家属知情同意，并签订知情同意书；(4)符合手术白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术手术指征。排除标准：(1)存在高度近视、葡萄膜炎、增龄性黄斑变性等相关疾病或疾病史；(2)伴有精神障碍性疾病，不能配合研究；(3)1型糖尿病患者；(4)存在眼部手术史或眼部外伤史。

二、主要仪器

光学相干断层扫描仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号：RetiView 5000)；白内障超声乳化仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号：MD-480A)；全自动电脑验光仪(寰熙医疗器械有限公司，型号：FA-6100A)；裂隙灯显微镜(上海精密仪器仪表公司，型号：YZ3)。

三、白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术

术前所有患者进行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术前均进行包括视力检查、眼压检查及眼底检查等眼部常规检查及全身常规检查。使用左氧氟沙星滴眼液清洁结膜囊，对双眼泪道进行冲洗，确定眼部无脓性分泌物。术前20 min对患者进行复方托比卡胺滴眼液滴眼进行扩瞳至5 mm，共3次，每次间隔5 min；术前10给予盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉，共4次，每次间隔3 min。患者取仰卧位，眼部洗眼、麻醉，在角膜缘透明隧道做一切口进行前房穿刺，注入医用透明质酸钠凝胶，做环形撕囊，撕除中央部囊膜直径5 mm左右，水分离晶状体核与囊膜，使用碎核器将晶状体

四、随访

术后对患者进行随访，随访时间为24个月，每6个月1次。

五、评估患者后囊膜混浊程度

使用前节相干光层析成像术(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)及裂隙灯检查眼部情况，评估患者后囊膜混浊程度，并对患者后囊膜混浊程度进行分级。后囊膜混浊程度分级分为0～3级，其中3级为重度混浊(重度混浊被认为是晶状体后囊致密的elschnig珍珠状体具有“阴影效应”)；2级为中度混浊(中度混浊被认为是晶状体后囊处典型的elschnig珍珠状体或致密纤维膜)；1级为轻度混浊(轻度混浊被认为是蜂窝状混浊或晶状体后囊膜处较厚的晶状体上皮细胞团或纤维膜)；0级为无混浊。其中又以1级以上包括1级视为囊膜混浊。囊膜混浊发生率=(0级囊膜混浊眼数+1级囊膜混浊眼数+2级囊膜混浊眼数)÷总数×100%。

六、Nd：YAG激光切开术

根据患者术后后囊膜混浊程度，对后囊膜混浊程度2级及2级以上患者给予Nd：YAG激光切开术。其中，合并2型糖尿病组中有14只眼进行激光切开术，未合并2型糖尿病组中有4只眼进行激光切开。术前患者常规进行眼部检查，手术过程中嘱患者正视前方，避免眼球乱动，设置激光波长1064 nm，将瞄准镜激光聚焦晶状体后囊膜粘着薄弱处，切口3 mm左右，操作时使用低能量，逐渐递增。注意记录手术过程中激光参数变化。术后避免压迫或揉搓术眼，避免术眼劳累。

七、观察指标

分别于Nd：YAG激光切开术术前1 d、术后1 d、术后1周、术后1个月及术后3个月时采用OCT检测患者黄斑中心凹视网膜厚度及斑中心凹脉络膜厚度变化。其中，黄斑中心凹脉络膜厚度为黄斑中心凹重点处及其距离鼻侧、颞侧300 μm处。

八、统计学分析方法

结 果

一、两组患者基本资料对比

两组年龄、性别等基本资料无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料对比

二、两组患者白内障术后后囊膜混浊发生率对比

两组术后6个月后囊膜混浊发生率无明显差异(P>0.05)，术后12个月开始，与未合并2型糖尿病组相比，合并2型糖尿病组患者后囊膜混浊发生率明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者白内障术后后囊膜混浊发生率对比 例(%)

三、两组患者术后后囊膜混浊发生分级对比

术后6、12、18、24个月时两组术后后囊膜混浊发生分级均无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不同时间后囊膜混浊发生分级对比 例(%)

四、白内障术后行激光治疗后囊膜混浊患者术前、术后黄斑中心凹视网膜厚度变化对比

两组白内障术后行激光治疗后囊膜混浊患者术前1 d、术后1 d、1周、1个月、3个月黄斑中心凹视网膜厚度变化均无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 白内障术后行激光治疗后囊膜混浊患者术前、术后黄斑中心凹视网膜厚度变化对比

五、白内障术后行激光治疗后囊膜混浊患者术前、术后黄斑中心凹脉络膜厚度变化对比

两组白内障术后行激光治疗后囊膜混浊患者术前1 d、术后1 d、1周、1个月、3个月黄斑中心凹脉络膜厚度变化均无明显差异(P>0.05)。见表5。

表5 白内障术后行激光治疗后囊膜混浊患者术前、术后黄斑中心凹脉络膜厚度变化对比

讨 论

白内障是一种世界范围性的疾病，也是一种常见的致盲性疾病，糖尿病是一种全身性慢性疾病，糖尿病患者并发白内障的几率较非糖尿病患者明显升高，且糖尿病患者随着病情的发展易出现糖尿病黄斑水肿、术后黄斑囊样水肿、糖尿病性视网膜病变进展以及后囊膜混浊等严重影响患者视力的不良反应。对于糖尿病患者来说，保持清晰透明的后囊膜不仅有利于术后视力的良好恢复，还有利于患者在进行视网膜光凝治疗及玻璃体手术时能够清楚可见眼底的变化[8，9]。目前 ，手术治疗仍是治疗糖尿病性白内障的主要方法。白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术虽然能够在一定程度上治疗白内障，但术后发生的后囊膜混浊仍然是影响患者术后视力的重要原因。既往，有学者提出，2型糖尿病可能是影响后囊膜混浊的重要因素[10]。本研究中对白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后白内障患者随访6、12、18、24个月，通过观察患者术后不同时间内后囊膜混浊发生率，结果发现，合并2型糖尿病的白内障患者后囊膜混浊发生率明显高于未合并2型糖尿病的白内障患者后囊膜混浊发生率。糖尿病可能是后囊膜混浊发生的重要因素。与上述研究基本一致。

随着人们对视力要求的不断提高，有研究认为，术后黄斑区结构的异常可能与术后患者视力恢复效果具有重要关系。黄斑水肿是多种疾病在黄斑区的表现，也是造成患者视力降低的重要原因[11]。手术引起黄斑水肿的原因可能为手术损伤引起葡萄膜炎症，睫状体泵机制超负荷被抑制，使致炎性物质不能被清除，损伤视网膜毛细血管通透性[12]。脉络膜是位于视网膜外层的一种重要的供血组织，一旦视网膜微环境发生改变，脉络膜结构易发生变化，从而对患者的视力造成明显影响[13]。Nd：YAG激光手术是一种非侵入性手术。有学者研究发现[14]，对Irvine-Gass综合征患者进行Nd：YAG激光手术治疗，术后患者视力明显提高，且术后患者高眼压、视网膜脱离等不良反应发生较少。OCT是一种组织断层成像方法，具有无创性、高分辨率及非接触性的有点，能够有效分析活体视网膜厚度的改变，显示黄斑区厚度变化及病变范围[15]。本研究通过OCT检测Nd：YAG激光手术治疗后合并或不合并2型糖尿病白内障患者黄斑中心凹脉络膜厚度与黄斑中心凹视网膜厚度变化，结果发现，两组患者黄斑中心凹脉络膜厚度与黄斑中心凹视网膜厚度无明显差异。表明，Nd：YAG激光手术治疗后囊膜混浊患者对患者黄斑区结构影响不大。

综上所述，2型糖尿病白内障患者术后后囊膜混浊的发生率明显高于未合并2型糖尿病白内障患者，Nd：YAG激光手术对2型糖尿病白内障术后后囊膜混浊患者黄斑区结构影响较小，安全可靠。