施立新 刘彦 施炜 吴豪 胡天明

屈光不正是临床常见多发病，流行病学调查显示我国近视发病率正逐年增高，研究表明青少年高度近视的比例高达 19. 5%[1]。矫正屈光不正的方法有：框架眼镜、角膜接触镜及屈光手术等。由于框架眼镜影响外观及视野、角膜接触镜存在潜在感染风险等因素，屈光手术已越来越被屈光不正患者接受和选择。矫正屈光不正的手术方式主要包括角膜屈光手术和眼内屈光手术。角膜屈光手术可矫正大部分患者的屈光不正问题，但部分患者由于角膜薄、角膜曲率异常、近视度数过高等问题无法接受角膜屈光手术，为了帮助这部分患者实现摘镜愿望，眼内屈光手术应运而生。目前应用最为广泛的眼内屈光手术方式为有晶状体眼后房型人工晶状体植入术[2]( implantable collamer lens，ICL) ，ICL的优越性在于可矫正的屈光不正范围大、不受角膜曲率及厚度等条件的限制、手术具有可逆性，因而在临床得到了广泛应用。目前使用最多的是中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体(EVO ICL，即ICL V4c)。 2014年10 月EVO ICL通过我国SFDA认证，此后便逐渐大量运用至中高度近视患者的屈光矫正手术中。由于ICL V4c属于眼内植入物，且患者人群为青年人，其安全性及有效性备受关注，尤其是中长期的临床疗效及安全性观察。目前ICL V4c术后短期的临床疗效观察及安全性评价已有相关报道[3-5]，但由于ICL V4c自2014年11月才开始应用于我国中高度近视患者的矫正治疗，目前关于ICL V4c手术安全性及有效性的中长期观察仍比较缺乏。本研究通过为期12个月的随访，观察ICL V4c 矫正中高度近视的临床疗效，评价ICL V4c手术的有效性、安全性及可预估性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性病例研究。本研究收集了2018年5～12月期间在南京中医药大学附属江苏省中医院接受ICL V4c植入术的中高度近视患者，共33例(66只眼)，术后随访1年。

纳入标准：(1)要求摘镜的年龄在20～45周岁之间的患者； (2)屈光状态基本稳定，近2年屈光度基本不变或每年屈光度增加小于0.50 D； (3)眼前节解剖结构、视网膜结构、眼压均正常。排除标准：(1)前房中央深度<2.8 mm；(2)角膜内皮细胞计数 <2000 个/mm2；(3)合并有角膜病、晶状体疾病、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等其他眼部疾病；(4)患有高血压、糖尿病、自身免疫系统疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮)等全身疾病；(5)屈光状态不稳定，近视度数逐年上涨的患者，增幅大于0.50 D/年。

二、研究方法

所有患者进行术前常规检查，包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙灯显微镜、眼压、散瞳眼底检查、睫状肌麻痹后电脑验光和主觉验光、角膜内皮细胞计数、眼轴、角膜曲率、角膜地形图、超声生物显微镜检查(ultrasound biomicroscopy,UBM)及眼前节相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)等。要求检查前停戴软性角膜接触镜2周以上，硬性角膜接触镜停戴3个月以上。术前3 d使用抗生素滴眼液预防感染治疗，手术植入ICL V4c，术后使用糖皮质激素类滴眼液及抗生素滴眼液治疗。分别于术后1、6、12个月对患者进行随访，观察项目包括裸眼视力、角膜曲率、屈光度、眼压、拱高、内皮细胞计数等。

三、材料与设备

ICL V4c是一种单片矩形平凹状人工晶状体，材料由多聚亲水性羟甲基丙烯酸酯水凝胶及胶原组成，柔软富有弹性，可折叠，生物相容性好，分为普通型ICL及可同时矫正散光的散光型ICL( TICL)。ICL V4c光线模式十分接近人类晶状体，可吸收紫外线。晶状体中央有直径为 360 μm 的小孔，便于维持房水在前后房之间的生理性流动[6]，减少晶状体代谢产物堆积，中央孔的存在不会对拱高产生影响[7]。目前ICL V4c 晶状体尺寸型号主要有 12.1、12.6、13.2 和13.7 mm四种。

设备：电脑自动验光仪( 德国Carl Zeiss 公司)；角膜内皮镜(日本TOMEY公司)；IOL Master人工晶状体生物测量仪( 德国Carl Zeiss 公司)；Pentacam 眼前节全景分析仪( 德国OCULUS 公司)；眼前节OCT(德国Carl Zeiss 公司)；UBM( 法国光太公司)。

四、手术方式及围手术期用药

术前3 d使用左氧氟沙星滴眼液( 可乐必妥，日本参天制药) 点术眼6次/d预防感染。术前30 min予复方托吡卡胺滴眼液(日本参天制药)散瞳，每5 min点眼1次,共3次，等待20 min至瞳孔散大。术眼予奥布卡因滴眼液(倍诺喜,日本参天制药)表面麻醉，常规消毒铺巾开睑，将 ICL V4c预置入晶状体舱，于角巩膜缘3点钟方向做辅助切口，注入医用透明质酸钠凝胶(爱维,博士伦公司)；角巩膜缘12点钟方向3 mm透明角膜切口；再次注入医用透明质酸钠凝胶后使用专用推注器经角膜上方切口推入人工晶状体，待其自然展开后，使用调位钩将人工晶状体襻放至于虹膜内面下方，固定于睫状沟；灌注液冲洗并置换出黏弹剂；水密角膜切口。所有患者均由同一经验丰富术者完成手术。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液(美国Alcon公司)点术眼，4次/d，1周后减量为3次/d，再使用1周后停药；左氧氟沙星滴眼液点术眼，4次/d，使用1周。

五、随访

随访时间为术后1、6、12个月。观察项目包括UCVA、BCVA、裂隙灯检查、角膜曲率、屈光度、眼压、拱高(人工晶状体后表面至自身晶状体前表面顶点的垂直距离) 、眼轴、内皮细胞计数等。

六、统计学分析方法

结 果

一、术前基本情况

表1 66例患者术前基本情况

二、有效性(视力及屈光度)

手术前后患者UCVA、等效球镜(spherical equivalen,SE)的变化。所有患者术后裸眼视力均有明显提高，术前患者UCVA为0.02±0.01，术后1个月UCVA为1.04±0.12，术后6个月为1.05±0.12，术后12个月为1.10±0.14，较术前相比差异均有统计学意义。术后1个月随访时，有61只眼(92.4%)UCVA 在1.0及以上，术后6个月随访时，有62只眼(93.9%)UCVA 在1.0及以上，术后12个月随访时，有63只眼(95.5%)UCVA 在1.0及以上(图1)。术前与术后1、6、12个月之间SE进行统计学分析后，差异均有统计学意义(图2) 。

图1 术前、术后UCVA比较 (与手术前相比较，*示P<0.05，**示

图2 术前、术后SE比较 (与手术前相比较，*示P<0.05，**示P<0.01，与术后1个月比较，#示P<0.05，与术后6个月比较，▲示

三、安全性(内皮细胞计数、角膜曲率、眼压及眼轴)

1.手术前后角膜内皮细胞计数的变化：角膜内皮细胞计数在术前与术后1、6、12个月之间差异均无统计学意义(图3)。

图3 术前、术后角膜内皮细胞计数比较

2.手术前后拱高变化：术后1、6、12个月之间拱高比较，术后1个月拱高(0.71±0.21)mm，术后6个月拱高 (0.61±0.17)mm，术后12个月拱高 (0.57±0.17)mm。术后1个月与术后6个月相比，拱高差异均有统计学意义(P<0.01)，术后6个月与术后12个月相比，拱高无统计学差异(图4)。

图4 术后拱高比较(与术后1个月比较，**示

3.手术前后角膜曲率(K1、K2)，眼压、眼球轴长(axial length,AL)变化：角膜曲率(K1、K2)(图5，6)在术前与术后1个月、6个月、12个月之间数据差异均无统计学意义。术后1只眼压较术前眼压降低，差异有统计学意义(P<0.01)，术后6个月较术前眼压降低差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月眼压与术前眼压差异无统计学意义(图7)。术前AL(27.15±1.33)mm，术后12个月AL(27.21±1.37)mm，两者之间差异无统计学意义(图8)。

图5 手术前后角膜曲率K1比较

图6 手术前后角膜曲率K2比较

图7 手术前后眼压比较(与手术前比较，*示P<0.05，**示

图8 手术前后AL比较

四、预估性(术前BCVA与术后UCVA)

术前BCVA为0.9±0.14，术后1个月UCVA为1.04±0.12 ，术后6个月UCVA为1.05±0.12，术后12个月UCVA为1.10±0.14。术后的3个时段的UCVA与术前BCVA比差异均有统计学意义(P< 0.01)(图9)。

图9 术前BCVA与术后UCVA变化(与术前BCVA相比,**示

讨 论

随着屈光不正患病率不断增高，屈光手术的患者人群逐年增加。角膜屈光手术已应用于临床多年，是屈光不正有效安全的矫正方式，但该手术受患者角膜形态、厚度、近视度数等很多因素的限制，而ICL手术因为近视矫正度数范围大、基本不受角膜条件制约等优点，应用越来越广泛[8]，尤其适用于中高度屈光不正患者。ICL手术不切削角膜组织，不影响角膜生物力学效应，因此具有很好的安全性[9，10]。将其植入后房，保留自身晶状体，可同时矫正近视与散光。为避免眼内植入物对正常房水生理性流动的影响， ICL 需行周边虹膜打孔术或虹膜周边切除术来帮助房水自后房流入前房，避免术后出现高眼压。然而周边虹膜打孔术或虹膜周边切除术都增加了患者的疼痛不适，有虹膜出血、虹膜色素颗粒阻塞房角等可能。ICL V4c是一种中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体，在ICL 的基础上，增加了直径为360 μm的圆形小孔。有研究[11]表明ICL V4c的中央孔设计可有效避免因眼内植入物对房水循环产生影响，患者在术前无需行周边虹膜打孔术或虹膜周边切除术。国外一项长达十余年的随访研究结果也表明ICL植入术后具有良好的安全性和有效性[12]。

本研究观察了ICL V4c术前与术后的UCVA、BCVA、屈光度、角膜曲率、眼轴、眼压、角膜内皮细胞密度、拱高等，研究随访期为1年。研究结果表明中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体矫正中高度近视安全、有效，有一定的预估性。ICL V4c手术能有效矫正中高度屈光不正。患者术后不同时段UCVA与术前相比均有显著统计学差异，表明该类手术可有效矫正患者的屈光不正状态。国内有研究显示术后6个月，71.43%患眼 UCVA 达到 1.0及以上[3]，我们的研究在术后6个月随访时，93.9%患眼UCVA 在1.0及以上，分析原因可能与研究对象SE范围有关，本研究SE范围为-6.0 D～-17 D，国内一项研究中SE的范围为-5.00～-24.75 D；本研究SE数值为(-10.44 ±2.66) D，国内一项研究SE数值为(-12.73±4.06)D，提示患者术前SE与术后UCVA有一定的相关性，近视度数越高术后UCVA更低。术后1个月随诊，UCVA低于1.0共5例， 术后6个月随诊，UCVA低于1.0共4例，术后1个月随诊，UCVA低于1.0共3例。观察这些患眼术后SE变化，部分患者术后1个月随诊为轻度远视状态，后逐渐转变为正视状态，裸眼视力逐渐提高，部分患者术后1个月随诊为正视或轻度近视状态，后逐渐出现SE负值增大，从而导致裸眼视力下降。术后SE变化趋势提示ICL V4c手术可有效矫正中高度近视屈光状态，术后随着时间推移会有轻微SE负值增大趋势。ICL V4c植入术能有效矫正中高度近视患者的屈光不正状态，可通过该手术使患者在术后获得较好的裸眼视力[13，14]。

角膜内皮细胞计数在术前与术后1、6、12个月之间均无统计学差异，表明 ICL V4c手术对角膜内皮细胞具有较高的安全性，与目前很多研究结果一致[15，16]。

有研究显示，ICL植入术后1个月，患者眼压较术前升高，差异具有统计学意义，术后3个月逐渐恢复，与术前眼压无统计学差异[17]。ICL V4c 术后短时间内眼压升高的主要原因是术中黏弹剂残留，本次研究中所有患者术后24 h内均未出现眼压明显增高病例，考虑与术中黏弹剂冲洗置换清除充分有关。术后长时间眼压的稳定受益于V4c人工晶状体的孔型设计，中央孔为直径360 μm的小孔，两侧增设两个相同直径的小圆孔，有效地减少了术中黏弹剂的残留，并且能保持房水由后房到前房的正常生理性流动[18]，降低瞳孔阻滞发生率，有效地避免了手术后眼压增高，有利于维持眼压的长期稳定[6]。本次研究发现术后1个月较术前眼压降低，有显著统计学差异(P<0.01)，术后6个月较术前眼压有统计学差异(P<0.05)，术后12个月眼压与术前眼压无统计学差异，在ICL V4c植入术后出现眼压降低的趋势，并随时间推移可逐渐恢复至术前眼压水平。有研究结果表明ICL V4c 植入术对患者眼压几乎不产生影响[19]，而本次研究的结果与既往很多研究结果[20,21]不相同。陈珣等[3]报道ICL V4c植入术后，术后眼压较术前有所降低，差异具有统计学意义，与我们的研究结果相一致。分析可能的原因为眼压测量误差可能，眼压处于24 h波动状态，受测量时间影响，未来需要更多的临床研究及更大的样本量来进一步观察术后眼压变化情况。

拱高是ICL的后表面至自身晶状体前表面的最大垂直距离，是有晶状体眼后房型人工晶状体植入手术重要的安全性指标。拱高过低与过高都会增加青光眼、白内障等疾病的发生几率[22]。目前认为理想的拱高范围是250～750 μm 。本研究中术后1个月拱高(0.71±0.21)mm，术后6个月拱高(0.61±0.17)mm，术后12个月拱高(0.57±0.17)mm，均属于理想拱高范围。术后1个月与术后6个月相比，拱高差异具有显著统计学意义(P<0.01)，术后6个月与术后12个月相比，拱高无统计学差异。表明术后6个月内拱高有逐渐降低趋势，术后6个月至12个月之间拱高下降趋势逐渐趋于稳定，此项研究结果与目前很多研究结果一致[23]，ICL V4c植入术后，随着时间的推移，拱高会出现逐渐下降趋势。ICL V4c长轴一般被放置在水平位，术后可能出现轻微的人工晶状体向直径较大的垂直位旋转从而造成拱高降低[24]。Schmidinger 等[25]对ICL患者术后拱高进行了长期随访，结果表明拱高有逐年下降趋势，平均每年下降数量大约 为28 μm。研究表明自身晶状体中央厚度每年逐渐增加，增幅约为24 μm/年[26]，推测拱高随时间推移表现出缓慢下降趋势也可能与自身晶状体中央厚度随着时间不断增长有关。本研究中术后1个月至6个月间拱高降低趋势明显，6个月至12个月拱高降低趋势不显，表明随着时间推移拱高降低趋势会逐渐稳定，并保持在理想拱高范围内。

本研究中术前BCVA为0.9±0.14，术后1个月UCVA为1.04±0.12 ，术后6个月UCVA为1.05±0.12，术后12个月UCVA为1.10±0.14。术后随诊的3个时段的UCVA与术前BCVA比均有显著性统计学意义(P<0.01)，表明术前BCVA可一定程度上预估术后裸眼视力恢复情况，术后裸眼视力的水平可能高于术前预估可能。ICL V4c术前BCVA对术后UCVA的预估作用仍需更大样本、更长时间的随访来进一步研究。

前囊膜下白内障是有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后的并发症之一。其发生可能跟ICL 与自身晶状体发生接触导致[27]，也可能跟局部房水循环状态改变导致晶状体局部代谢障碍有关[28]。本研究随访12个月中未发现前囊下白内障，其它临床观结果也未见ICL V4c患者术后出现前囊下白内障，分析原因可能与ICL V4c的孔型设计密切相关，由于小孔的存在，使得晶状体前表面房水灌注正常，保证了自身晶状体正常的代谢需求。研究结果表明ICL V4c具有很好的安全性。

总之，ICL V4c植入术可有效矫正中高度近视患者屈光不正状态，显著提高患者裸眼视力。ICL V4c手术不影响角膜内皮细胞数量及角膜曲率，中央孔设计使房水循环更接近于自然状态[29]，有利于眼压长期稳定，是矫正中高度近视安全有效的方法。