陈佳依，帅天姣，朴天华

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院院部眼科，黑龙江 牡丹江 157011)

视网膜分支静脉阻塞(retinal vein occlusion,BRVO)是一种常见的眼底血管相关疾病，严重威胁患者视力[1-2]，多发生于动脉壁增厚硬化患者的颞上支，病变硬化的动脉对静脉血管产生了压迫，这是BRVO产生的主要原因。其中阻塞部位往往发生在静脉血管第1分支至第3分支的动静脉交叉处，而导致BRVO产生的其他原因与发病人群局部或全身炎症密切相关[3-4]。有研究显示[5]]眼内注射地塞米松治疗ME安全可靠，因为地塞米松与小梁网和晶状体亲和力相对较低，眼压升高和继发性白内障的形成风险也相应降低。本文比较了地塞米松玻璃体内植入剂联合抗VEGF药物与单用抗VEGF药物治疗BRVO-ME，观察地塞米松玻璃体内植入剂辅助抗VEGF药物治疗是否具有临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月至2020年12月间就诊于牡丹江医学院附属红旗医院院部眼科18～75周岁患者60例60只眼作为研究对象，其中男性28例，女性32例。本研究经医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：(1)在知情同意下配合治疗、随访工作，并签订受试同意书；(2)收集已被确诊为BRVO-ME单眼患病者；(3)未接受过玻璃体腔内注药治疗；(4)初检时CRT均≥250 μm；(5)病程小于12个月；(6)眼压处于10～21 mmHg范围；(7)性别无特殊限制，年龄18～75周岁范围之内。

排除标准:(1)视力弱于1.5 Log MAR者；(2)合并其他视网膜病变者；(3)眼部曾受严重外伤或合并眼部手术史者；(4)患有严重血管病变、全身重度疾病以及精神类疾病者；(5)对本研究所用药剂过敏或无法耐受者；(6)妊娠、哺乳期妇女；(7)排除有眼部炎症疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗方法 受试者简单随机化分为两组。对照组30例30只眼，单用抗VEGF药物雷珠单抗注射液行3+PRN治疗：即病人于治疗初期前3个月内进行1针/月的抗VEGF药物雷珠单抗注射液0.05 mL注射治疗，随后根据患者疗效在必要时给予重复注射(再次注射标准：日常随访视力较上次治疗后有所下降，伴CRT≥250 μm，每次注射时间至少间隔一个月)；实验组30例30只眼在对照组基础上联合1针地塞米松玻璃体内植入剂0.7 mg注射治疗，即在受试者接受第一针抗VEGF药物注射1周后给予1针地塞米松玻璃体内植入剂注射治疗。两组一般资料无统计学差异。

1.2.2 手术操作流程 (1)受试者在手术前3 d，将左氧氟沙星滴眼液每日四次滴于患眼；(2)两组的所有注射均由同一名医生完成。注射前30 min冲洗泪道，进行常规术前准备，严格消毒铺巾，无菌敷贴覆盖患眼，开睑器打开患眼上下眼睑，按比例稀释碘伏至0.5%冲洗患眼结膜囊，20 mL生理盐水对结膜囊进行冲洗，并用盐酸奥布卡因滴眼液对患眼进行局部浸润麻醉3次；(3)显微镜下注射药物，距离角膜缘3.5 mm～4.0 mm部位垂直于巩膜进针穿刺到玻璃体内，注入雷珠单抗注射液0.05 mL(10 g/L)，或使用地塞米松玻璃体内植入剂自带的22 G无菌专用性给药器，距离角膜缘为3.5 mm～4.0 mm处垂直于巩膜位置进针进行穿刺，并注进地塞米松0.7 mg;(4)注药完毕后对穿刺口进行按压1 min，生理盐水20 mL对结膜囊进行冲洗;(5)抗生素眼膏涂眼，敷料覆盖包扎患眼，术毕30 min后测眼压。

1.3 观察指标观察治疗前与治疗后12个月患者最佳矫正视力、视网膜中心凹厚度的变化及治疗期间患者各种眼部及全身性不良反应的发生。(1)最佳矫正视力：根据国际标准视力表检测，记录每次药物注射后随访的最佳矫正视力；(2)视网膜中心凹厚度：通过OCT对活体组织进行形态学检测，获取清晰的组织微结构的断层灰阶图像，测量黄斑中心凹到视网膜色素上皮层的厚度，记录每次药物注射后随访的视网膜中心凹厚度；(3)观察患者每次注药后是否出现眼部及全身性不良反应，例如眼部胀痛、鼻根部疼痛、头痛头晕、患眼视野缩小或缺损等。

1.4 统计学分析试验数据采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理，计数资料以%表示，行卡方检验；计量资料以“均数±标准差”表示，用t检验比较两组间差异。以P<0.05判定为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组最佳矫正视力情况实验组与对照组治疗后12个月显著高于治疗前，但实验组与对照组治疗后12个月最佳矫正视力相比变化并不显著，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后最佳矫正视力比较

2.2 两组视网膜中心凹厚度情况实验组与对照组治疗后12个月显著高于治疗前，且实验组视网膜中心凹厚度治疗12个月前后变化显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后视网膜中心凹厚度比较(μm)

2.3 不良反应治疗观察期间患者每次注药后均未出现各种不良反应。

3 讨论

BRVO-ME的发病机制迄今尚未完全明确，有研究表明[6]，BRVO-ME患者眼内VEGF较正常人升高了10倍，导致新生血管的产生、水肿进一步形成，所以降低VEGF是治疗该病的关键。目前抗VEGF药物治疗BRVO-ME已被证明具有疗效，但抗VEGF药物对炎症介质作用有限，患者病情易复发。眼内应用糖皮质激素药物具有抗炎、减少新生血管的形成和抑制细胞增生等多方面作用，同时治疗BRVO-ME疗效显著，但激素药效持续时间较短。本研究将抗VEGF药物与激素联合使用，观察是否能够提高BRVO-ME患者的临床疗效。

本研究观察的两组患者均应用眼内注射抗VEGF药物治疗，于治疗后12个月随访观察得出结论。通过两种药物不同作用机制产生的协同作用来治疗BRVO-ME疗效确切，同时避免了长期应用激素类药物产生较多副作用的问题，也具有抗VEGF药剂能起效迅速的能力,本研究于抗VEGF药物治疗后一周给予地塞米松玻璃体内植入剂针对ME进行治疗，强调了早期应用激素的重要地位，也基于这种联合治疗的优越性，对患者进行随访观察，随访期间，实验组和对照组的复发率或黄斑水肿未完全消除的比例较高。一次注射后，实验组复发率为66．67%。根据相关文献的分析[7]，视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的患者在注射地塞米松植入剂后随访半年以上，仅44．12%的患者用一针药物注射能够改善黄斑水肿。对照组复发率为77．78%，与国外分析(77.5%)几乎相同[8]。针对治疗及时性而言，地塞米松植入剂联合抗VEGF药物注射治疗比单独使用抗VEGF药物治疗更具有优势。

以往该试验研究观察时间仅6个月，一些影响患者治疗情况相关因素也并未提及，治疗效果具有多种不确定性，故本研究将随访时间延长至12个月，明确了地塞米松玻璃体内植入剂作为辅助治疗的地位，以抗VEGF药物3+PRN疗法对BRVO-ME患者进行治疗观察疗效。曾有试验表明[9]在关于抗VEGF药物不同给药间隔治疗ME的研究中，发现3+PRN方案在提高患者视力、维持CRT方面具有更稳定、更经济的特点，因此，本研究在注射抗VEGF药物时选择3+PRN疗法对随访患者进行治疗研究。由于地塞米松植入剂在我国上市时间较短，且与抗VEGF药物联合使用是一种新的治疗方式，而以往的研究[10]并未提出两类药物的确切联合方案且研究随访时间较短，缺乏一定的临床研究作为佐证，本研究将地塞米松玻璃体内植入剂作为抗VEGF药物治疗BRVO-ME的辅助治疗药，于治疗初期给予一针地塞米松玻璃体内植入剂进行治疗效果的观察，弥补了以往试验在联合应用治疗时治疗顺序、治疗时机不明确的缺陷，为今后的研究提供了一定的帮助。

综上所述，地塞米松玻璃体内植入剂作为抗VEGF辅助药治疗BRVO-ME，临床治疗效果好，更加安全可靠，使患者视力有所提高，黄斑水肿明显消退，值得在临床上推广使用。