张晓英，晏 鑫，关瑞娟，李 凌

0 引言

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，由于慢性炎症的刺激，局部球结膜纤维血管组织呈三角形增生，并侵入角膜，因其形状与昆虫翅膀相似故而得名。翼状胬肉发病的具体原因尚不明确，目前较为认可的是长时间紫外线暴露及结膜的慢性炎症引起[1]。研究显示在低纬度地区翼状胬肉的患病率明显高于高纬度地区，特别是在户外工作人员中显著增加[2]。截止2016年，中国40岁以上人群的总体翼状胬肉患病率为13.4%，农村翼状胬肉患病率为15.3%,高于城市的4.0%[3]。高原地区具有独特的地理环境，如缺氧、紫外线强度等，因此高原地区翼状胬肉的患病率及危险因素可能不同于平原地区。且目前少有对于高原地区翼状胬肉患病率、危险因素及预后的研究。因此，我们对高原地区(平均海拔3000m)进行翼状胬肉危险因素的研究，并建立预测模型。

1 对象和方法

1.1对象本研究采用整群随机抽样的方法，于2020-06/2021-06随机抽取青海省同德县部分村镇(平均海拔3000m)居民。纳入标准:(1)生活在平均海拔3000m地区的长住居民(10a以上)；(2)未合并慢性肾功能衰竭、急性心肌梗塞、心力衰竭等严重全身并发症的患者。排除标准：(1)患有眼科其他眼部疾病需要治疗的患者;(2)长期配戴隐形眼镜及滴用眼药水的患者;(3)有慢性过敏性结膜炎或结膜炎反复发作史的患者;(4)患有全身风湿免疫性疾病、结缔组织组织病的患者。诊断标准：依据《眼科学》第三版[4]标准进行诊断：(1)无眼角膜溃疡或创伤史，与附近结膜无组织黏连；(2)单眼或双眼睑裂区肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即可诊断。本研究严格按照整群随机抽样的方法进行，确保当地居民理解并配合，参与调查的人员均签署知情同意书。本研究经青海省人民医院伦理委员会审查并批准，并严格遵守《赫尔辛基宣言》原则。

1.2方法

1.2.1研究设计本研究应用样本量计算公式进行样本量的估算：n=μ2P(1-P)/δ2,取P为3.68%，μ为1.96(可信度95%)，δ为0.02(允许误差2%)，求得n=340。设抽样作用系数为4，所需样本人数为1360。

1.2.2调查方法由所在社区负责人逐一告知具体调查地点、时间；采用现场调查的方式，完成眼部检查及个人信息登记。调查小组由2名眼科副主任医师及2名眼科护士组成。调查地点集中于社区、镇卫生中心、村委会。2名眼科护士对每位参与者进行问卷调查，问卷内容包括：年龄(岁)、居住年限(a)、日照时间(h/d)、文化程度、性别、民族、吸烟史(≥10a)、饮酒史(≥10a)、高血压、糖尿病、高血脂，收集个人基本信息和相关病史的详细资料。副主任医师对每位参与者进行眼部检查。最后，核实调查问卷和检查结果记录单。

依据《内科学》第九版[5]标准进行诊断：高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；糖尿病：典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体质量下降)加上随机血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L；高血脂：TC≥5.20mmol/L,TG≥1.70mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L,LDL-C≥3.4mmol/L，其中前3项中任意1项符合即可确诊。

统计学分析：使用Graphed Prism(图形棱镜)绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，对年龄进行评估。根据ROC曲线确定临界值。使用SPSS25.0软件分析，计数资料使用χ2检验进行单因素分析，对单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，以P<0.05作为差异具有统计学意义。使用Graphed Prism绘制翼状胬肉的独立危险因素的诺莫图。使用R3.5.2对翼状胬肉的危险因素建立诺莫评分体系，即根据各个因素对翼状胬肉的影响权重合理赋分，并给出翼状胬肉的得分临界值。同时，基于诺模图中相关危险因素，使用R软件绘制决策曲线(DCA)及临床影响曲线。

2 结果

2.1翼状胬肉患病率本研究实际调查人数为1514人，翼状胬肉患者为210人，总体检出率为13.87%。

2.2翼状胬肉影响因素分析采用Graphed Prism绘制ROC曲线，对年龄、居住时间、日照时间进行ROC曲线分析，ROC曲线显示：年龄>43岁则有可能发生翼状胬肉，符合率为56.4%，具有统计学意义(P<0.05)；居住年限>45a则有可能发生翼状胬肉，符合率为57.7%，具有统计学意义(P<0.05)；日照时长>4h/d则有可能发生翼状胬肉，其符合率为59.5%，具有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 纳入研究对象的年龄和居住时间及日照时间ROC曲线分析。

2.3纳入研究对象的一般资料纳入研究对象的一般资料见表1。

表1 纳入研究对象的一般资料

2.4影响翼状胬肉患病的单因素分析本研究实际调查人数为1514人，翼状胬肉患者为210人，无翼状胬肉1304人。根据单因素分析结果显示两组间年龄、居住年限、日照时间、吸烟史、饮酒史、性别、高血压、高血脂、糖尿病差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 影响翼状胬肉患病的单因素分析结果 人(%)

2.5影响翼状胬肉患病的Logistic回归分析Logistic回归分析得出：年龄、居住年限、日照时间、吸烟史、饮酒史、性别、高血压、高血脂、糖尿病是影响翼状胬肉患病的危险因素。其中日照时间(>4h/d)是翼状胬肉最危险的因素(OR:6.215，95%CI：4.008～9.636，P<0.001)；其次是年龄(>43岁)(OR:5.348,95%CI：2.06～13.88，P=0.001)，见表3。

表3 影响翼状胬肉患病的Logistic回归分析

2.6建立翼状胬肉预测模型根据上述翼状胬肉的相关危险因素Logistic回归分析结果，绘制诺莫图见图2。运用年龄(>43岁)、居住年限(>45a)、日照时间(>4h/d)、性别(男)、吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病、高血脂因素建立翼状胬肉的预测评分图，见图3。诺莫图对应评分机体体系，见表4。

表4 诺莫图对应评分体系

图2 诺莫图。

诺莫图分析法：例如，某患者年龄62岁，患有高血压和高血脂，吸烟且饮酒，居住年限为50a，日照时长为5h/d，那么这例患者的翼状胬肉发生率评分为：91(年龄)+23(高血压)+23(高血脂)+37(吸烟)+46(饮酒)+23(居住时长)+100(日照时长)=343；将343分带入到以上翼状胬肉诺莫图中，根据刻度找对应的翼状胬肉发生率。从图3可以清晰看到，得分343分的患者，出现翼状胬肉的可能性为80%～85%。

图3 翼状胬肉诺莫评分图。

2.7诺莫评分体系预测翼状胬肉检出率的准确性验证为了验证该评分体系的准确性，我们绘制了校准图、诊断ROC曲线、决策曲线(decision curve analysis, DCA)、临床影响曲线，见图4。由校准图得知：翼状胬肉患病率的预测结果和对角线基本贴合在一起，表示预测结果准确(图4A)；由ROC诊断曲线(图4B)得知：诺莫评分对胬肉的诊断价值曲线下面积达到73.7%，具有显著的诊断意义(P<0.05)。由DCA(图4C)得知：当使用诺莫预测评分体系时，预测翼状胬肉患病率的准确性高于任意单一指标进行预测；由临床影响曲线(图4D)得知：本预测模型的阈概率为60%，当阈概率>60%时，预测翼状胬肉患病的人数与实际患病的人数完全吻合。将诺莫评分按临界值得出的预测结果与真实胬肉结果进行比较，得出预测结果与真实结果一致率达到(1275+35)/1514=86.53%(表5)。

表5 预测模型的真实性比较 人

图4 诺莫评分体系预测翼状胬肉检出率的准确性验证 A:校准图;B:翼状胬肉的诊断ROC曲线;C:决策曲线;D:临床影响曲线。

3 讨论

本研究首次对高原地区青海省同德县(平均海拔3000m)地区进行翼状胬肉的患病率及相关危险因素进行调查。得出结果如下：实际调查人数为1514人，翼状胬肉患者为210人，总体患病率为13.87%。

本研究发现日照时间越长，患翼状胬肉的风险就越高(OR:6.215，95%CI：4.008～9.636，P<0.001)，这可能与过量紫外线会损伤结膜组织相关[6-7]，而高原地区地表紫外线强度大，对结膜的损伤也就更强，这与其他学者的研究结果相似[8-9]。另有研究提出紫外线可以诱导凋亡抑制蛋白上调，从而增强翼状胬肉上皮细胞的细胞活力和侵袭力[10]。其次是，当年龄>43岁时，患翼状胬肉的风险显著增加(OR:5.348,95%CI：2.06～13.88，P=0.001)，这与其他学者的研究结果一致[11-12]，由于年龄会导致整个机体生理状况改变，故无法推测内在机制。在高原地区居住时长也是翼状胬肉的危险因素之一[13-14]，居住年限大于45a的翼状胬肉发生率是居住年限45a以内的1.524倍(OR:1.524,95%CI：1.046～2.222，P=0.028)，这可能不仅由于高原地区紫外线强度更大，且长期处于缺氧环境中所致，有研究提出缺氧会提高缺氧诱导因子(HIF-1α)的表达，从而提高其下游的血管内皮生长因子(VEGF)的表达及敏感性，从而促进了翼状胬肉组织中纤维血管的增殖[15]。本研究发现吸烟史和饮酒史也是翼状胬肉发生的危险因素。吸烟患者翼状胬肉的风险是非吸烟者的1.96倍(OR:1.96,95%CI：1.153～3.331，P=0.013)，饮酒者是非饮酒者患翼状胬肉风险的2.295倍(OR:2.295,95%CI：1.108～4.752，P=0.025)，这与其他学者的研究结果相似[16-17]，但目前尚未有明确的研究表明吸烟和饮酒会导致翼状胬肉的患病风险增加，这可能由于多种因素共同作用的结果。本研究还发现高血压、糖尿病、高血脂均为翼状胬肉的危险因素，这可能是由于长期高血压、高血脂及高血糖状态时刺激眼表局部毛细血管损伤，引起免疫系统上调炎症细胞因子水平，导致长期慢性炎症[18-19]，而目前已有大量研究表明炎症与翼状胬肉具有直接的关系[20-21]，也可能是由于这些基础疾病影响了全身的内环境稳定而导致。另外，本研究还发现女性患翼状胬肉的风险大于男性(OR:0.51,95%CI：0.365～0.711，P<0.001)，目前尚无明确的证据表明性别因素会导致翼状胬肉发病率上升，而我们的研究结果与部分学者的研究一致[22-23]。而部分学者表示性别与翼状胬肉的发生没有明显的相关性[24]。

本研究首次引入DCA，对翼状胬肉预测模型的净获益情况进行分析，得出诺莫评分效益显著高于任何一种危险因素。以50%作为阈概率割点，当阈概率>50%时，预测的翼状胬肉患病人数和实际患病人数基本一致，这充分说明了本预测模型的准确性和临床应用中的价值。

在调查过程中，我们对所有的人进行翼状胬肉的健康教育，为翼状胬肉的防治工作奠定了基础。本研究存在一定的局限性，未能对海拔高度进行定量分析，也未能与平原地区进行比较。希望在未来可以进行更详细、更广范围、不同地域的进一步研究。

年龄>43岁、高原地区居住年限、日照时间、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高血脂是翼状胬肉的危险因素。尤其要注意年龄>43岁并且阳光暴露时间长的人群。本预测模型可对翼状胬肉进行准确预测，为临床医师对其早期干预提供了理论依据。