程娟娟 吴姗姗 李大爱

南阳市中心医院心脏大血管外科 471003

二尖瓣反流心脏病是由急性或慢性缺血导致左心房负荷或左心室舒张期负荷过大而引起的心脏疾病〔1〕。二尖瓣置换术是治疗二尖瓣反流性心脏病常用的方法，通过手术能有效改善患者预后〔2〕。然而患者围术期由于对疾病缺乏有效的认识，加之心脏手术风险较大，容易导致患者术前出现强烈的应激反应，而强烈的应激反应会刺激肾上腺素释放，导致患者血压上升、心率加快，加重患者的心脏负担，增加患者术后不良心脏事件发生风险，影响患者术后康复〔3-4〕。因此，围术期采取有效的方法疏导患者的不良情绪，缓解患者的心理压力，将有助于减轻患者围术期心理应激反应，改善患者的心功能。团体认知行为疗法是通过对患者实施团队性心理干预从而达到提高患者疾病认知、减轻患者不良情绪、增强患者治疗信心的目的〔5〕。本研究拟探讨团体认知行为疗法对二尖瓣置换术患者心理应激反应及心功能的影响，旨在为二尖瓣置换术患者围手术期护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1～12月南阳市中心医院心外科收治的二尖瓣置换术患者70例为研究对象。纳入标准：①经食道超声及胸部超声确诊为二尖瓣反流心脏病，②患者行全身麻醉体外循环，③患者及其家属均签署手术知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾、脑等脏器病变者，②合并精神障碍、意识障碍或老年痴呆症者，③中途退出研究或病情恶化患者。根据随机数字表法将患者分为观察组及对照组，每组各35例。观察组：男22例，女13例；年龄32～70岁，平均(52.25±4.78)岁；心功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ例10例，Ⅲ例10例，Ⅳ期8例；文化程度：小学6例，初中10例，高中10例，大专或以上9例。对照组：男20例，女15例；年龄34～70岁，平均(52.18±4.63)岁；心功能分级：Ⅰ级6例，Ⅱ例11例，Ⅲ例11例，Ⅳ期7例；文化程度：小学6例，初中11例，高中8例，大专或以上10例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行心外科常规性护理指导。患者住院期间对其进行用药指导(如遵医嘱服用抗凝药物并记录用药情况)、饮食指导(包括清淡饮食、戒烟戒酒、适当补充营养、避免食物或抗凝药物影响)、活动指导(包括适当活动、预防外伤、避免劳累)；出院时对患者进行复查指导(包括定期随诊、定期复查)，对于育龄妇女需做好避孕工作。观察组在常规性护理的基础上对患者实施团体认知行为疗法，并贯彻于患者围术期，具体措施如下。

1.2.1成立认知行为干预小组 小组成员包括心外科主治医师1名，专科护士长1名，主管护士3名。由研究团队对小组成员进行二尖瓣心脏手术术后护理知识、护理技能、认知行为等相关知识进行培训及考核。由科室护士长明确各成员职责，妥善安排科室护理工作；主管护士负责与患者及其家属进行认知行为教育及实施护理措施。

1.2.2团体认知行为阶段 由认知行为干预小组对患者实施干预，共分为两个阶段，分别为团体认知疗法阶段、团体行为疗法阶段，具体如下。

1.2.2.1团体认知疗法阶段 ①健康教育：术前由认知行为干预小组组织患者进行集中健康教育，向患者发放《二尖瓣置换术围术期健康教育手册》，并邀请心脏外科专家以讲座的形式对患者进行健康宣教，宣教内容包括二尖瓣反流心脏病发生原因、治疗及预防意义、心理健康知识、术后康复知识及术后遵医用药知识等。鼓励患者积极提问，并耐心回答患者提出的问题。②患者互述式健康指导：认知干预小组将3～5例患者组成干预整体进行多媒体健康宣教，宣教内容与对照组相同，宣教时间为30 min/次。宣教结束后，护士要求团队成员相互告知对方课堂上所掌握的知识，每人阐述时间控制在10 min。双方互述过程中，由护士记录双方描述不正确的知识及遗漏的内容，再借助语言整合方式向患者重点讲解相关知识点，同时纠正患者及其家属错误的认知理念，使患者及其家属掌握相关知识。

1.2.2.2团体认知行为疗法阶段 在患者出院前1 d召开宣讲会，通过现场示范的方式向患者讲解二尖瓣置换术术后护理相关技能，每次宣讲会时间为30 min。通过情景模拟的方式向患者展示二尖瓣置换术术后饮食、用药、运动、情绪管理等注意事项。每个情景模拟时间为15 min，要求患者及其家属共同参与情景模拟演练。在护士与患者共同进行演练的过程中，护士耐心观察其言行举止，并用手机录下患者及其家属现场模拟过程，模拟演练结束后，由护士向患者及其家属回放视频，并对其演练行为进行点评，对于做得好的患者及其家属进行表扬，对于做得不好的患者及其家属则进行纠正。情景模拟后第2天要求患者及其家属重新演练前一天的课程，对于演练不到位的患者给予纠正。

1.3 观察指标

比较两组干预前、干预后心理应激反应、心功能、应对方式、不良情绪及不良事件发生情况。①心理应激反应：记录两组干预前后心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、血糖水平、皮质醇、肾上腺素等心理应激相关指标变化，相关数据由影像科及检验科提供。②心功能：记录患者干预前后左心室射血分数(LVEF)、左心房直径、二尖瓣反流得分、左心室收缩末直径(LVIDs)、左心室舒张末期内径(LVIDD)由主治医生提供。③应对方式：应用医学应对方式问卷〔6〕进行评估，量表包括面对、屈服及回避等3个维度，共10个条目，每个条目赋值1～4分，其中面对维度4～16分，屈服维度3～12分，回避维度3～12分，评分越高提示患者采取该维度应对。④不良情绪：采用焦虑自评量表(SAS)〔7〕和抑郁自评量表(SDS)〔8〕评估两组的焦虑、抑郁情绪，SAS评分≥50分明确为焦虑；SDS评分≥53分为抑郁。⑤不良心脏事件：对患者随访6个月，记录患者6个月心源性死亡、严重心律失常、充血性心力衰竭及再入院率等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后心理应激反应指标比较

干预后观察组心理应激反应相关指标(HR、RR、MAP、血糖水平、皮质醇、肾上腺素)较对照组显著下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后心理应激反应指标比较

2.2 两组患者干预前后心功能相关指标比较

干预后观察组LVEF大于对照组，而左心房直径、二尖瓣反流得分，LVIDs、LVIDD小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后心功能相关指标比较

2.3 两组患者干预前后应对方式及不良情绪比较

干预后观察组焦虑评分、抑郁评分、回避、屈服评分低于对照组，而面对评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后应对方式及不良情绪比较(分，

2.4 两组患者不良心脏事件及再入院率比较

观察组不良心脏事件发生率及再入院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不良心脏事件及再入院率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 团体认知行为疗法对二尖瓣置换术患者心理应激反应的影响

二尖瓣置换术风险大，患者预后存在较大的不确定性，导致患者围术期出现应激反应，且这种应激反应随着手术日期的临近而变得强烈〔9〕。研究指出，强烈的应激反应会增加患者植物神经兴奋性，从而刺激血皮质醇、肾上腺素释放，导致患者血糖、血压升高，心动过速，从而影响患者麻醉效果，导致患者麻醉期躁动不安，影响手术治疗效果〔10〕。吴秀艳和孙莉〔11〕研究指出，围术期对患者进行认知行为教育可提高患者对手术的认知，减轻心理应激反应，有助于患者血压及心率稳定。团体认知行为疗法是将应激处理、健康教育及应对技巧有机整合在一起的综合心理干预方法〔12〕。本研究表明，团体认知行为疗法能有效减轻二尖瓣置换术患者心理应激反应。这可能由于团体认知行为疗法通过创建团队的方式帮助患者找到同伴，同伴间可相互交流、鼓励、帮助及减轻患者不良情绪，促使患者积极面对疾病〔13〕。另外，团体认知行为疗法通过健康教育引起患者正确认识自身面临的问题，提高患者应对逆境的能力及技能，使患者能以良好的心态过渡手术期，减轻患者的应激反应〔14〕。

3.2 团体认知行为疗法对二尖瓣置换术患者应对方式及不良情绪的影响

手术作为应激反应源会增加患者围术期恐惧感、焦虑感及抑郁感，从而影响患者的治疗信心，导致患者消极应对疾病，不利于患者术后康复〔15〕。应对方式是指个体面对疾病时的心理及认识不同而导致患者采取不同的治疗态度。回避及屈服的应对方式可增加患者的应激反应，影响患者的治疗信心，不利于患者康复，面对的应对方式可增强患者治疗信心，减轻患者不良情绪〔15〕。本研究结果表明，团体认知行为疗法可促进二尖瓣置换术患者以积极的方式面对疾病，减轻患者不良情绪，研究结果与高莉丽等〔16〕对冠心病患者实施团体认知行为疗法获得的结果相似。考虑可能由于团体认知行为疗法通过团体学习及病例分享，相互探讨学习方法，有效提高了患者对疾病的认识，增强患者治疗信心，减轻患者不良情绪〔17〕。

3.3 团体认知行为疗法对二尖瓣置换术患者预后的影响

本研究结果表明，团体认知行为疗法能有效改善二尖瓣置换术患者术后心功能，降低患者不良心血管疾病发生率，改善患者预后。研究指出，不良的情绪会导致植物交感神经兴奋，从而刺激机体大量释放肾上腺激素，而肾上腺激素可刺激血管收缩，导致血压升高，增加心脏负荷，因此影响二尖瓣置换术患者术后康复〔18〕。而团体认知行为疗法能有效减轻二尖瓣置换术患者心理应激反应，改善患者不良情绪，从而避免不良刺激对机体的影响，有效改善患者预后〔19〕。

4 小结

团体认知行为疗法可促使二尖瓣置换术患者以积极的心态面对疾病，减轻患者不良情绪及心理应激反应，有助于改善患者心功能，降低不良心脏事件，有利于患者术后康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突