毛悦悦 孙秀芝 李芳

徐州医科大学附属医院耳鼻喉科 221000

喉癌患者行喉切除术后极易出现气管造口、嗅觉衰退、失音等诸多并发症，会在一定程度上改变患者的情感、生理、行为、社会角色、人际交往，降低患者的生存品质〔1〕。随着医疗技术的快速发展，对喉癌的疗效评价逐渐完善，注重对患者的生存率发展、功能恢复与重建进行全面评价，并注重分析疾病对人的社会性、整体性的影响。因此，生存品质是评判喉癌治疗的关键指标之一。现阶段，护士在喉癌患者治疗中肩负大量的康复护理与健康教育工作，包括心理辅导、造口护理、康复训练、发音训练及营养指导等，护士的理论功底、业务能力对干预成效产生较大、较直接的影响。近年来，多学科协作诊治模式得到广泛应用〔2〕。本文拟探讨多学科协作模式对喉癌术后患者生存品质的早期干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年5月至2020年5月在徐州医科大学附属医院接受治疗的男性喉癌术后患者60例设为研究对象。纳入标准：①第一次确诊并行手术治疗患者；②病理诊断为喉癌患者；③无并发糖尿病等其他影响生存品质的慢性病；④患者自愿参与研究，并签署知情同意书。剔除标准：①存在精神问题，无法理解问卷内容患者；②癌症大量转移者。此次研究经该院伦理委员会批准。将患者随机分成对照组与试验组，每组30例，有9例中途因种种原因退出，最终，对照组有25例患者，试验组有26例患者完成研究。对照组年龄55～83岁，平均(65.21±8.52)岁；肿瘤分期：T4N2M0 1例，T4N0M0 1例，T3N1M0 1例，T3N0M0 4例，T2N2M0 1例，T2N0M0 10例，T1N2M0 1例，T1N0M0 6例；文化程度：初中以下12例，初中及高中12例；大专及以上1例。试验组年龄44～81岁，平均(61.51±9.28)岁；肿瘤分期：T4N2M0 1例，T4N0M0 1例，T3N1M0 1例，T3N2M 1例，T3N0M0 4例，T2N2M0 1例，T2N0M0 13例，T1N2M0 1例，T1N0M0 3例；文化程度：文盲1例，初中以下10例，初中及高中14例，大专及以上1例。所有患者均行喉癌联合根治术，经检测都属于鳞状细胞癌病理分型。两组患者的手术方式、肿瘤分期、文化程度和年龄等因素比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施常规住院和心理护理、院后指导，患者出院后回访1次。试验组实施多学科协作模式。

1.2.1多学科协作组织机制 该组织机制主要包括核心与亚核心专业团队。其中，核心专业团队包括耳鼻咽喉-头颈外科、医护工作者；亚核心团队包括康复师、理疗师、营养师等相关专业医护工作者。

1.2.2工作分工 构建喉癌手术多学科协作项目管理小组，技术指导工作由1名主任医师、1名主任护师从事，多学科协作协调员组织多学科协作会诊、随访并处理相关数据工作，并负责协调学科、团员工作；耳鼻咽喉-头颈外科护士从事健康教育、药物指导、临床和心理护理工作；康复师、理疗师主要训练患者生活和吞咽功能、做好颈部康复训练；营养师从事营养指导与治疗；核心专业团队从事语言康复训练。

1.2.3多学科协作模式具体实施

1.2.3.1手术前支持性干预 ①核心专业团队全面评估监测患者病情；②会诊工作由多学科协作完成；③制定问题干预对策；④多学科协作小组对患者所存在问题进行干预，并评价干预成效；⑤多学科协作小组评估患者健康潜在威胁，制定行之有效的干预对策并进行早期干预；⑥营养师做好术前营养干预工作；⑦康复理疗师做好术前呼吸功能锻炼工作。

1.2.3.2手术后干预步骤 ①核心专业团队在患者结束手术后，实时监测其病情，并第一时间反馈给亚核心团队。②多学科协作团队组织患者及其照护者1 w开展一次多学科协作会诊，一旦发现异常，及时邀请专业队员会诊。③综合系统干预：护理人员主要指导患者自我护理气管造口、药物管理、并发症监测与防控、家庭气道湿化等；理疗康复师加强适应性训练；营养师指导患者饮食；核心专业团队1名成员进行语言康复锻炼。④综合随访机制：安排专门人员从事随访工作，手术后第1个月1 w随访1次，第2个月2 w随访1次，第3个月到半年时间1个月随访1次。患者住院阶段通过床旁随访模式，出院以后通过门诊、电话等随访模式。随访护理人员的职责是了解患者院后健康情况，并第一时间反馈至核心团队成员，基于评估情况决定是否开展多学科协作挥着，安排多学科协作团队干预患者康复。

1.3 评价工具

患者结束手术半年后，通过一般自我效能感量表(GSES)、华盛顿大学生生存量表(UW-QOL)〔3〕、术后并发症观察量表来对两组患者进行评估。

1.3.1GSES量表 GSES量表旨在评估患者战胜病魔的信念和信心，通过Likert 4级评分法，每个条目赋值1～4分，其中，十分正确得4分、多数正确得3分、基本正确得2分、全部不正确得1分。患者最终分数与自我效能感成正比。

1.3.2UW-QOL量表 这一量表属于自评类量表，共有3个综合性条目、12个条目(焦虑、情绪、唾液、味觉、颈肩功能、语言交流、咀嚼、吞咽、活力、娱乐、外貌、疼痛)。不同条目又可划分为3～5个等级，每个条目赋值0～100分，功能正常属于最高水平，赋100分，严重功能障碍属于最低水平，赋0分，最终得分与患者生存品质成正比。

1.3.3术后并发症监测 对比两组患者术后因痰栓造成的呼吸障碍、咽瘘、肺部感染等并发症发生率。

1.4 调查手段

通过面对面调查模式，向患者及其照护者普及此次研究的目的、价值，在患者及其照护者自愿参与研究后发放问卷并指导其填写，现场回收。此次研究共现场发放60份问卷，有效回收51份，回收有效率高达85%。

1.5 统计学方法

通过SPSS 17.0统计软件开展统计学分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的UW-QOL分数比较

实施多学科协作干预模式后，试验组UW-QOL总分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的UW-QOL分数比较(分，

2.2 两组患者的GSES分数比较

实施多学科协作干预模式后，试验组GSES得分(32.70±5.70)分高于对照组(27.49±2.49)分，差异有统计学意义(t=-4.190，P<0.01)。

2.3 两组患者的术后并发症情况比较

实施多学科协作干预模式后，试验组与对照组术后并发症情况比较，肺部感染、咽瘘差异均无统计学意义(均P>0.05)，痰栓造成的呼吸障碍对比，试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比〔n(%)〕

3 讨论

3.1 实施多学科协作模式早期干预能提升患者生存品质

WHO给生存品质下的定义是：不同文化和价值体系的个体与他们的目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况的体验〔4〕。生存品质作为主观评价，是基于环境、社会和文化基础之上的，涉及范围广且繁杂。喉癌手术患者生存品质受社会功能、心理和生理诸多因素影响。其中，心理和社会功能影响因素为：治疗、文化程度、年龄导致的容貌损伤和功能障碍；生理影响因素有发音、吞咽及呼吸功能。因此，喉癌也被称作高度精神创伤性癌症〔5〕。此次研究试验组基于上述影响因素通过“评估--干预--再评估”模式，安排多学科专业人员对不同患者在不同阶段存在的问题利用联合会诊方式给患者制定最经济安全、最优质高效的干预对策，贯彻同质治疗思想。潘春光等〔6〕针对喉癌术后生存品质进行了前瞻性研究，结果显示，术后短时间内患者的生存品质在很大程度上降低，手术后随着时间的推移，患者生存品质不断提升，且在手术一年后显著提升。大量研究显示，术后恢复时间是喉癌术后关键保护性因素〔7-8〕。因此，怎样在短期内提升患者生存品质是开展研究的核心所在。本次研究结果表明，相比对照组，实验组患者术后半年UW-QOL分数显著提升，因此，实施早期干预有利于提高患者临床治疗效果，提高患者生存品质，这和王芳等〔9〕的研究结论相符。

自我效能指个体为完成目标的信念的提升患者自我效能，能在很大程度上改善他们的行为方式〔10〕。相关研究显示，喉癌患者生存品质和自我效能感息息相关〔11〕。本次研究结果表明，相比对照组患者，试验组在干预后GSES分数显著提升。对照组患者的自我效能感水平偏低，主要受发音、人工气道、自我形象紊乱和吞咽等影响，但患者尚未构建有效的应对对策，降低其自我效能感。试验组基于社会心理支持、言语说服、替代性与直接性经验者四大信息源来实施干预，以评估为前提对患者进行健康教育、行为和心理干预，以此增强患者战胜疾病的信心，充分发挥主观能动性、挖掘潜能，主动战胜疾病，并制定优质高效的应对对策。患者在行喉切除术后，易发生喉狭窄、窒息、肺部和伤口感染、咽瘘等并发症，从而增加治疗时间和费用，身心遭到重创，生存品质下降。结果次研究本表明，对比两组患者肺部感染、咽瘘等并发生发生率，差异无统计学意义，但痰栓造成呼吸障碍发生率。行喉切除术后，患者的肺部缺少了呼吸道保护作用，术后构建人工气道，没有被湿化的干燥气体被吸入呼吸道，增加了分泌物的量和黏稠性，导致难以排出，更甚者会引发呼吸障碍和窒息等问题。多学科团队进行营养干预的同时旨在实现水平衡，提高肺部体疗、气道湿化治疗有效性、规范性，确保术后人工气道畅通，增强患者气道保护和管理能力。试验组患者术后没有出现咽瘘等并发症，由此可见，手术的规范有效、术后伤口引流得当、护理到位、营养干预良好等多学科协作干预有利于降低并发症发生率。

3.2 早期行为干预显示价值

早期行为干预涉及两点：行喉切除术患者术后语言困难，患者在未接受语言康复锻炼前，医患无法有效沟通；基于艾宾洛斯记忆法，对患者在术前进行健康教育、术后示范讲解、出院前实践演练等，不断增强患者自我管理能力〔12〕。此次研究中，试验组通过“工作坊”模式，在手术前向患者普及套管取放、修饰与消毒知识，手把手指导患者及其照护者正确操作，帮助他们在短时间内转变角色，掌握各项技能。对照组患者在手术后实施干预。因为手术造成了患者身心伤害、语言沟通困难，术后短时间的教育效果欠佳。由此可见，手术前为实施喉癌自理技能干预的优质时机。

3.3 多学科协作模式实现资源最佳配置

行喉切除术患者实施多学科协作治疗护理干预，有利于实现资源的有效配置，并彰显围术期、家庭照护、随访恢复等优质、高效、特色医疗优势， 是成熟、完善的诊治路径，充分彰显了护理的特色化和个性化。尤其在术后康复治疗护理阶段，安排专业的康复理疗师进行干预，有利于解决传统模式下护士负责颈肩和言语训练的弊端。营养师在手术前对患者进行干预，确保患者身心处于放松、理想状态，能有效降低咽瘘等并发症的发生率，加快伤口愈合速度〔13〕。多学科专业人士共同进行健康教育，能增加患者的依从性，提高临床治疗护理效果。

3.4 多学科协作模式充分尊重患者的主体地位

喉癌患者病情繁杂，实施多学科协作模式早期干预能为患者提供社会文化、心理和生理等不同层面的服务。语言障碍是威胁患者生存品质的重要因素，手术后患者失去了语言交流能力，容易丧失生活兴趣和信心，甚至会封闭内心〔14〕。本次研究中，康复理疗师在患者手术一个星期后堵管开展语言训练，活动环杓关节，在最短时间内产生新喉条件反射，开展有效的吞咽功能训练，最短时间形成优质吞咽反射，大大提升了患者术后语言沟通能力，患者也没有出现误吸造成的吸入性肺炎等并发症。多学科团队还为患者提供系统、综合的医疗保险信息服务，引导照护者长期陪伴、表达关心和爱意，树立典型和榜样，增强患者治疗信心。在手术前进行系统、综合的围术期教育，提高了患者预期值的客观性、有效性，进而使患者能够正面应对，防止出现消极、回避等行为，增强患者的适应能力。除此之外，安排专人进行网络、电话随访，随时随地为患者答疑解惑，指导患者树立良好的生活态度和习惯，科学饮食、积极锻炼、防控并发症，让患者及其照护者积极实施延续性护理。本次研究实施的多学科团队早期干预充分发挥了在增强照护者照护能力、术后回访、语言和肢体康复训练、最佳教育时间等方面的优势，贯彻了整体护理理念，并与Orem自理理论保持一致〔15〕。

3.5 多学科协作模式针对喉癌围术期构建了标准化护理路径

本次研究基于多学科协作早期干预模式构建完善的护理路径，提高了护理步骤的清晰性、有效性，使护理工作流程清晰，规范了护理行为，大大提高了护理的有效性。此次综合国内外有效经验模式，实现了多学科协作模式与慢性病自我管理理念的深度融合，提高了喉癌手术护理有效性。但是，研究样本小、临床运用时间短，后续还应不断扩大样本量、增加干预时间，从而不断提高研究结果的可靠性、有效性。其次，一些患者住的远，随访困难，后续还要构建基于信息网络基础之上的多学科协作干预机制。

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