王娜娜 何晓娟

徐州医科大学附属医院产一科 221000

自然分娩与母乳喂养已日趋成为孕妇分娩哺乳最佳途径，但临床由于分娩过程不可避免的子宫平滑肌收缩、宫颈扩张引发持续性疼痛，使产妇出现恐慌、紧张等情绪〔1-2〕，实施连续硬膜外药物镇痛是以助产士为主导，采取经硬膜外腔中于局部麻醉药注射入硬膜外间隙阻滞麻醉，起到良好镇痛效果而被广泛应用〔3-4〕。目前，中华医学会产科学组专家针对新产程标准指出促进自然分娩及助产护理服务质量要求新解读，认为以助产士主导分娩镇痛过程，需以常规观察监测、辅以心理支持等，设置更规范化、高效、有序

化的助产服务模式〔5-7〕。临床助产护理路径顺应上述服务质量需求、对工作流程标准化设计与优化，与Dinesh等〔8〕提出护理路径设计可确保规范化管理结论一致。查阅国内相关文献，发现针对助产领域模拟护理路径研究较多，但行路径化全程助产服务观察，并根据个体化产妇基础知信行、心理情况采取标准化统一干预对策较少〔9-10〕。本研究经过个体化助产服务路径加产程管理单精心设计，对行连续硬膜外麻醉镇痛分娩产妇进行全程助产疗护与观察记录，探究其对产妇分娩配合度、分娩结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2020年1～6月在徐州医科大学附属医院产房行连续硬膜外麻醉镇痛分娩产妇59例为研究对象(观察组)。纳入标准：①初产妇，孕周均在37～42周；②麻醉镇痛后VAS评分≤3分；③产前符合WHO制定低危孕产妇诊断标准〔11〕；④麻醉后无显著不良反应或并发严重妊娠症状。排除标准：①发生胎位异常，或胎儿窒息、宫内窘迫等不良现象者；②患复杂软产道裂伤者；③存在习惯性流产史者；④存在沟通或认知障碍者。将2019年7～12月收治的产妇作为对照组59例。对照组产妇平均年龄(29.03±2.74)岁；平均孕周(39.62±1.28)周；新生儿出生体重2 704～3 961 g，平均(3 314.70±380.51)g。观察组：产妇平均年龄(29.62±2.29)岁；平均孕周(39.48±1.51)周；新生儿出生体重2 790～3 972 g，平均(3 315.73±379.58)g。两组产妇与胎儿基本信息比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组产妇均在规律宫缩伴子宫颈口扩张2～3 cm时候予以硬膜外穿刺。遵医嘱连续椎管内泵入规定剂量“舒芬太尼+罗哌卡因+生理盐水”，泵速8～12 ml/h，待宫口扩张8 cm开始减量至开全后行最小剂量或直接停药，分娩环境(待产室和产房)均家庭化布置，配有分娩球等器具，全程指导匀速呼吸〔12〕。

对照组：予以常规麻醉前后、产程中、产时与产后2 h内全程全方位予以产妇助产与支持护理，内容包括密切评估检测、麻醉或用药副反应观察、专业护理、基础干预、体位与活动、舒适于营养、宣教与心理指导等多领域。观察组：在对照组助产士根据全程常规护理与个人经验执行基础上，制定明确路径单执行，在每项完成后打“√”，护士长不定期监督、考核、评价助产士执行情况，并持续质量改进。同时，针对不同产程、状态产妇，以产妇骨盆特点、承受程度、生理状态、产程进度等制定对应待产姿势、宫缩管理 、产程活动管理、营养管理、不良情绪管理等适宜个体化护理对策，见表1。

1.3 观察指标

①记录两组产妇分娩方式，包括：自然分娩、药物引产、剖宫产、产钳使用。②产妇分娩配合度：由受培训护理人员对产妇待产与分娩过程对助产士指示与操作配合度，将其分为完全配合(无抗拒行为)、部分配合(部分抗拒行为)、不配合(完全抗拒、不配合护理人员)。③记录第1产程、第2产程、第3产程时间；产后24 h内出血量(使用容积法+称重法)〔13〕；泌乳始动时间(两手指轻挤捏乳头根部的约旁开2 cm，发现连续乳汁溢出时)〔14〕。④统计会阴侧切率、产后6 h内排尿困难发生率(即产妇出现排尿时用力、等待或尿线断续、无力等情况)、尿潴留(指膀胱内积大量尿液无法排除，或需留置尿管解除膀胱充盈者)〔15〕。

1.4 统计学方法

表1 连续硬膜外麻醉镇痛分娩产妇个体化助产服务路径联合产程管理单

续表1 连续硬膜外麻醉镇痛分娩产妇个体化助产服务路径联合产程管理单

2 结果

2.1 两组分娩产妇配合度与分娩方式比较

观察组自然分娩率高于对照组，且分娩产妇配合度显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组分娩产妇配合度与分娩方式比较〔n(%)〕，(n)

2.2 两组自然分娩产妇产程、产后24 h出血量、泌乳始动时间比较

观察组自然分娩产妇产程、泌乳始动时间均短于对照组，产后24 h出血量少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组自然分娩产妇产程、产后24 h出血量、泌乳始动时间比较

2.3 两组产妇会阴侧切率、6 h内产后排尿困难率、尿潴留率比较

观察组产妇会阴侧切率、6 h内产妇排尿困难率、尿潴留率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇会阴侧切率、6 h内产后排尿困难率、尿潴留率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 个体化助产服务路径联合产程管理单运用利于提升产妇分娩配合度

统计显示，我国连续硬膜外麻醉镇痛分娩产妇认知普遍不足，对宫缩乏力、产程延长易发生应激反应，与医护人员配合度偏低，致使剖宫产率增加〔16〕。本次研究结果，借助个体化助产服务路径联合产程管理单可显著调动配合积极性。助产士根据路径单行密切评估检测、麻醉或用药副反应观察、专业护理、基础干预、体位与活动、舒适于营养、宣教与心理指导等多领域确切管理，利于缓解身心不安与痛楚，明确镇痛前、麻醉后回室、产程期间、产后2 h各步骤多项操作，并对个体产妇行对应待产姿势、产程活动、宫缩及情绪管理等，显著提升配合度。

3.2 个体化助产服务路径联合产程管理单运用利于优化分娩方式

本次研究结果表明，个体化路径管理单应用利于优化分娩方式，原因分析可能在于以助产士主导指导产妇不同阶段选取最适宜姿势、安抚手段，如：对于难产倾向且头盆适应性较差产妇，行对应产程待产姿势与产程运动，克服局部阻力，提升自身分娩条件等，可最大限度、高效处理贯穿整个分娩过程所有不利因素，诸多形式结合利于科学选取自然分娩方式。

3.3 个体化助产服务路径联合产程管理单运用利于缩短产程、减少并发症、促进康复进程

有研究表明，连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉在减轻产妇分娩疼痛应激反应，抑制心输出量与血压升高及耗氧量，减少胎盘早剥、心脑血管意外、弥漫性血管内凝血等并发症发生率，确保高安全性表现良好〔17〕。本研究中，实施个体化助产服务路径联合产程管理单自然分娩产妇各产程、泌乳始动时间、产后出血量及并发症指标均较对照组更优，说明上述单子运用可促使康复进程。分析其原因：路径护理理念对于硬膜外麻醉导致的本体感抑制、盆底肌肉松弛等因素，采用全面评估、加强促泌乳干预、早期按摩刺激增强射乳反射等对策，这与刘淑丽〔18〕的研究指出明确分娩各阶段干预可减少药物干扰、提升疗效一致。另外，江秀敏等〔16〕的研究也表明临床护理路径，采取贯穿产前产后的标准化宣教，予以持续信息与心理支持、体位或饮食舒适护理，显著提升护患信任，这与本研究相符，同时配合个体化产妇待产姿势及产程运动管理、情绪管理，如针对自行排尿困难等复杂因素产妇予以对应措施，证实有效降低出血量及并发症发生率。值得重视内容是，助产士遵循单子执行个体化标准管理同时，需具备基本评判、变异情况应对专业知识储备与思维能力，规避模式化、生搬硬套形式。

综上所述，个体化助产服务路径联合产程管理单运用于连续硬膜外麻醉镇痛分娩产妇可提升产妇分娩配合度，优化分娩方式，且缩短产程、减少并发症、促进康复进程。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突