尹薇

复旦大学附属华山医院肠胃外科，上海 200040

结肠癌是发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，随着人们生活水平及饮食结构等方面的改变，其发病率呈逐年上升趋势〔1〕。目前以手术为主的综合治疗仍是结肠癌的主要治疗手段，其中腹腔镜手术具有微创、术中出血少及术后恢复快等优点〔2〕，成为结肠癌的首选手术方式，但术后患者免疫功能、胃肠道功能及躯体功能仍不可避免会遭到破坏，导致患者出现诸多生理及心理应激反应〔3〕。因此，给予结肠癌患者全程优质的护理服务对其术后康复及疾病预后具有重要意义〔4〕。快速康复外科〔5〕是指在围术期采取一系列有循证医学依据的优化措施，减轻患者生理及心理方面的应激反应，从而加速患者的术后康复。李羚研究指出〔6〕，在扁桃体切除术围术期实行快速康复能有效加速患者术后恢复。本研究旨在探讨围术期快速康复护理对腹腔镜结肠癌切除术后手术结局、疼痛及胃肠功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至2019年6月复旦大学附属华山医院收治的结肠癌患者80例，随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组男25例，女15例；年龄35～60岁，平均(49.81±7.53)岁；肿瘤分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期21例，Ⅲ期16例；手术部位：右半结肠12例，左半结肠10例，横结肠18例。对照组男27例，女13例；年龄35～60岁，平均(48.75±8.19)岁；肿瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例；手术部位：右半结肠11例，左半结肠13例，横结肠17例。纳入标准：①年龄≥18岁；②经病理学检查确诊为结肠癌；③行腹腔镜结肠癌切除术；④术前无凝血功能障碍、恶液质等手术禁忌证；⑤知情本次研究，并签订知情同意书。排除标准：①既往有腹部手术史；②伴有内分泌或免疫系统疾病；③肿瘤发生远处转移；④合并有肠梗阻、肠穿孔及出血等需行急诊手术。

1.2 方法

1.2.1常规护理 对照组采用常规护理路径，包括入院健康宣教、常规术前准备、心电监护、管路护理、疼痛护理、传统经口进食、鼓励患者下床活动、出院宣教及定期复诊等。

1.2.2围术期快速康复护理 成立快速康复管理小组，由1名结直肠肛门外科主任医师、1名手术医师、1名麻醉医师、1名主管护师及6名护士组成。由主管护师组织会议，通过查阅相关文献并结合临床工作经验，制定围术期快速康复护理方案，对相关成员进行快速康复护理培训，考核合格后进行本次研究，具体内容：(1)术前护理：①通过视频、PPT及发放宣教手册等形式宣教快速康复护理相关知识，并详细讲解本次护理方案，对患者提出的疑问与顾虑进行充分解答，取得患者的支持与配合；②通过营养筛查表(NRS2002)〔7〕评估患者营养状况并建立档案，对评分<3的患者给予相应营养支持；③督促患者进行肺功能锻炼，如吹气球(10 min/次，3～5次/d)及腹式呼吸(10～20 min/次，3～5次/d)等。(2)术中护理：①指导患者术前6 h禁食，并于手术前2 h口服400 ml碳水化合物；②术前不进行常规肠道准备；③手术过程密切监测患者血压情况，并给予相应收缩与扩张血管药物；④根据患者实际情况合理放置腹部引流管；⑤术中采用全身麻醉复合连续硬脊膜外腔阻滞麻醉；⑥手术室温度保持25℃，将腹腔冲洗液及输入液体加温至37 ℃后使用，并使用加温毯等维持患者体温平衡。(3)术后护理：①待患者麻醉清醒且生命体征平稳后，指导其进行踝泵运动，12 h后若患者无明显不适，鼓励其坐起1 min、床边坐立5 min及床边站立1 min，术后24 h鼓励患者按照床边坐立-床边站立-小范围离床-病房内-病区内的顺序离床活动2 h，并于术后48 h根据患者耐受情况循序渐进增加活动强度；②患者麻醉清醒后指导其漱口，6 h后指导其遵医嘱少量多次进水及咀嚼口香糖，并于24 h后尽早拔导尿管；③术后第1天开始流质饮食，逐渐过渡至半流质，直至恢复正常饮食，期间视患者有无消化道症状对饮食进行适当调整，并于肠道蠕动恢复后尽早给予肠内营养支持；④教导患者疼痛数字评分法(NRS)〔8〕,对NRS评分<4分的患者给予转移注意力、音乐疗法及深呼吸等心理护理，对NRS评分≥4分的患者及时上报医师，并给予多模式镇痛方案进行镇痛处理；⑤患者出院时强调保持康复锻炼及定期复诊，指导其保持健康生活习惯，并定期通过微信、电话等形式进行院后随访。

1.3 观察指标

①统计两组患者术后并发症发生例数，包括肺部感染、吻合口瘘、肠梗阻、腹腔出血及切口感染。②通过疼痛NRS评分〔9〕比较两组患者术后疼痛情况，总分10分，其中0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧烈疼痛。③统计两组患者胃肠功能进行比较，包括首次排气时间、首次排便时间及恢复普食时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术结局

观察组患者术后并发症的总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术结局比较(n)，〔n(%)〕

2.2 两组患者术后疼痛评分

观察组患者术后不同时间点VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛(分，

2.3 两组患者胃肠功能情况

观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间及恢复普食时间均显著少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者胃肠功能情况

3 讨论

结肠癌使好发于直肠与乙状结肠交界处的消化道恶性肿瘤，其发病率占胃肠道肿瘤的第3位〔10〕。由于结肠癌早期症状并不明显，患者确诊时多数已发展至中晚期，患者由于肿瘤的长期消耗，机体免疫水平长期处于较低水平，严重影响患者的预后〔11〕。同时由于手术对患者肠道的部分切除及吻合，对其消化道正常功能及内环境造成一定影响，导致术后出现消化道正常功能的缺失及肠道功能的减退〔12〕。有研究指出〔13〕，胃肠功能对患者的术后康复发挥至关重要的作用。此外，疼痛是手术患者常见不适症状，其不仅会引发各种并发症，还会导致患者由于不能耐受疼痛而抵触离床活动，而长期卧床会进一步影响患者术后胃肠道功能的恢复〔14-15〕。

快速康复理念是种基于循证医学证据的多学科协作护理模式，近年来被广泛应用于临床护理路径中。本研究基于快速康复理念，改变医护人员传统围术期护理观念，制定结肠癌围术期快速康复护理路径，通过术前向患者讲解相关知识，取得患者的配合，并通过营养筛查表评估患者营养状况，给予相应营养支持，以改善患者营养状况；术中优化术前准备、手术流程及手术室环境等，最大限度减轻患者的应激反应；术后指导患者尽早进行离床活动早期经口进食水，有利于维持患者营养水平，提升患者免疫机能，促进胃肠道功能的恢复，而多模式镇痛方案能有效减轻患者的疼痛感受，提升患者的耐受力，进一步促使患者早期下床活动，从而加速其康复进展。许鹏等〔16〕的研究发现，ERAS能够降低胰十二指肠切除术患者术后焦虑状态，加速病人康复，并不增加术后相关并发症。以上均说明，将快速康复护理应用于腹腔镜结肠癌切除术的围术期护理中是安全有效的。

本研究结果显示，实施围术期快速康复护理后，观察组患者术后并发症的总发生率显著少于对照组，说明患者的手术结局得到极大改善；观察组患者术后不同时间点疼痛VAS评分均显著低于对照组，说明患者术后疼痛得到有效缓解；观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间及恢复普食时间均显著少于对照组，说明患者术后胃肠道功能得到有效恢复。这也与章丹坤等〔17〕的研究结果相符，即快速康复护理在围术期的应用,可有效促进胸腹腔镜联合食管癌手术病人康复,加快术后排气,减少术后并发症发生率,缩短住院时间。

综上所述，基于围术期快速康复护理能有效改善行腹腔镜结肠癌切除术患者的手术结局，减轻患者术后疼痛症状，促进患者术后胃肠道功能恢复，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突