刘 杰，郭 超

（北京大学人口研究所，北京 100871）

第六次和第七次全国人口普查数据显示，2010 年到2020 年，我国65 周岁及以上人口占总人口比例从8.87%上升至18.70%，人口老龄化加深加剧[1-2]。而新冠肺炎暴发以来，人们愈发重视以肺炎为代表的呼吸系统疾病对人体健康的影响。呼吸系统疾病作为我国中老年人患病率前5 位之一的慢性疾病[3]，不仅已是造成老年人死亡的主要原因之一[4]，而且随着老年人数量的增加，给老年人身心健康造成的累积影响也会持续加深。已有相关研究指出，患某些慢性疾病可加剧老年人死亡[5]，但其追踪时间过短，且暂无专门探究呼吸系统疾病对老年人死亡风险影响的研究，特别是缺少异质性分析，无法提示应重点干预的人群。为此，本研究基于2008-2018 年“中国老年健康影响因素跟踪调查”（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey, CLHLS）共 4 次纵向数据，构造前瞻性队列以分析呼吸系统疾病对老年人死亡的影响，为关注患呼吸系统疾病对老年人健康的影响和探讨如何延长患病老年人寿命提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

CLHLS 调查覆盖全国23 个省、市、自治区，860多个县、县级市或区，对全国老年人口具有一定的代表性。CLHLS 调查经北京大学生物医学伦理委员会伦理审查，所有受访对象均签署了知情同意书，调查具体研究设计与实施方案参见文献[6]。

研究对象的纳入标准：本研究以CLHLS 2008 年基线调查中≥65岁老年人为研究对象。此外，CLHLS调查项目组在评估数据质量时提示研究者105 岁以上超高龄老人的呈报信息可能有偏[6]，因此，本研究剔除≥105 岁的研究对象。对关键变量数据清洗和缺失值剔除后最终纳入分析对象12 946 人（图1）。

图1 队列人群筛选流程Fig.1 Process of the cohort population screening

1.2 基线调查

以2008 年调查时年龄在[65,105）区间内的老年人为基线人群构造前瞻性队列，调查内容包括研究对象的基本人口特征、生活习惯和慢性疾病患病情况。基本人口特征包括性别、年龄、民族、在婚与否、居住地类型、教育程度、家庭年收入以及居住安排。生活习惯包括是否吸烟、是否经常饮酒以及是否经常锻炼。2013 年第五次国家卫生服务调查分析报告显示，中老年人慢性病患病率高发的前5 位疾病即高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病和呼吸系统疾病。因此，本研究中纳入考量的慢性疾病具体包括经医院确诊是否患有高血压、是否患有糖尿病、是否患有心脏病、是否患有中风及脑血管疾病、是否患有呼吸系统疾病（包括支气管炎、肺气肿、哮喘病或肺炎）。CLHLS 中对慢性疾病患病情况的测量和调查结果具有较高的可靠性并已在既往相关研究中得到验证[6-7]。

暴露因素：按是否经医院确诊患有呼吸系统疾病进行分组，以“未患呼吸系统疾病”老年人作为非暴露组，“患呼吸系统疾病”作为暴露组。此外，研究还依据老年人自评呼吸系统疾病对其日常生活的影响程度分为4 个亚组：未患呼吸系统疾病、患呼吸系统疾病但对日常生活无影响、患呼吸系统疾病且有一点影响、患呼吸系统疾病且有很大影响，同样以“未患呼吸系统疾病”老年人作为非暴露组，分析患呼吸系统疾病及呼吸系统疾病对日常生活的影响程度对老年人死亡风险的影响。

1.3 随访调查

调查项目组分别于2011 年、2014 年以及2018 年对基线调查老年人群进行随访以获得老年人当时的各项情况（死亡老年人的死亡信息由家属填报）。队列人群的生存时间计算方式为：从2008 年调查入组开始，直至其死亡或到其最后一次随访为止。本研究将2018 年调查结束时仍存活以及2014 年和2018 年随访失访的老年人标记为删失。此外，应用生存分析的方法进行研究，2011 年第2 次随访时失访的老年人需剔除，因为从基线调查开始，只有在第2 次随访时未失访的对象才至少有1 次结局信息（即生存或死亡）。

1.4 统计学分析

利用Stata 16.0 软件进行数据处理与分析，基于生存分析的研究方法探讨呼吸系统疾病对老年人死亡风险的影响。使用频数和百分比对各变量进行描述分析，使用中位数与四分位数间距描述老年人的生存时间，使用生存分析中的Log-rank分析检验各变量对老年人死亡风险的影响差异，使用Kaplan-Meier图谱绘制展示患呼吸系统疾病与否老年人的存活时长（Survival time），使用Cox 比例风险模型，调整受访者基线时的基本人口特征、生活习惯和慢性疾病患病情况，分析老年人患有呼吸系统疾病以及自评生活受呼吸系统疾病的影响程度对其死亡风险影响，并比较性别差异和不同年龄组差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线特征

12 946 名老年人中，女性 7 295 人（56.35%），男性5 651 人（43.65%），基线时年龄分布情况为：65～79 岁组为 3 575 人（27.61%），80～94 岁组 5 933 人（45.83%），95～104 岁组3 438 人（26.56%）。

随访结束时，全队列共8 895 名老年人死亡，4 051 名老年人存活，死亡率为68.71%。基线人群的各项特征中，经过Log-rank检验发现性别、年龄、民族、婚否、居住地类型、教育程度、家庭年收入、居住安排及是否吸烟、经常饮酒、经常锻炼、患高血压、患糖尿病、患心脏病、患呼吸系统疾病均与老年人的死亡风险相关，差异具有统计学意义（表1）。

表1 基线研究对象暴露因素描述性分析Tab. 1 Descriptive analysis of exposure factors of baseline subjects(n=12 946)

续表

2.2 患呼吸系统疾病对不同老年人死亡速率的影响

患呼吸系统疾病的老年人死亡速率快于未患呼吸系统疾病的老年人（χ2=23.71，P＜0.001）。自评患有呼吸系统疾病对日常生活影响程度较大，则患病老年人的死亡速率较快（χ2=36.95，P＜0.001，图2）。

图2 不同组老年人患呼吸系统疾病情况的生存曲线分析（n＝12 946）Fig.2 Survival curve analysis of the elderly with different statuses of respiratory diseases (n=12 946)

2.3 患呼吸系统疾病对老年人死亡风险的影响

与未患呼吸系统疾病的老年人相比，患呼吸系统疾病使老年人的死亡风险增加22%（HR=1.22，95%CI：1.14～1.30，表2）。进一步分析显示，罹患呼吸系统疾病但认为患病对自身日常生活无影响的老年人死亡风险虽然增加了10%（HR=1.10，95%CI：0.90～1.35），但差异不具有统计学意义；患呼吸系统疾病且认为其对自身日常生活有一点影响的老年人死亡风险增加了 18%（HR=1.18，95%CI：1.09～1.29）；患呼吸系统疾病且认为其对自身日常生活有较大影响的老年人死亡风险增加了31%（HR=1.31，95%CI：1.18～1.46）。呼吸系统疾病的严重程度与老年人死亡风险呈剂量反应关系（P＜0.001，图3）。

图3 患呼吸系统疾病对日常生活的影响与老年人死亡风险的剂量反应关系（n＝12 946）Fig. 3 Dose response relationship between the impact of respiratory diseases on daily life and the risk of death in the elderly (n=12 946)

2.4 患呼吸系统疾病对老年人死亡风险影响的异质性分析

性别异质性分析结果显示（表2），患呼吸系统疾病使老年男性和老年女性的死亡风险分别增加32%（HR=1.32，95%CI：1.21～1.45）和 11%（HR=1.11，95%CI：1.01～1.23），在全样本模型中加入患呼吸系统疾病与否和性别的交互项后，结果显示交互项通过显著性检验（P=0.024），即相比患呼吸系统疾病的老年女性，同样患病的老年男性死亡速率更快。

不同年龄组异质性分析结果显示（表2），患呼吸系统疾病使65～79岁组和80～94岁组老年人的死亡风险分别增加 49%（HR=1.49，95%CI：1.26～1.76）和21%（HR=1.21，95%CI：1.11～1.33），而未显著加速95～104 岁组老年人的死亡风险（HR=1.09，95%CI：0.97～1.23）。同样在全样本模型中加入患呼吸系统疾病与否和年龄组的交互项后，结果显示交互项也均通过显著性检验（P均＜0.05），即呼吸系统疾病对低龄老年人死亡风险影响更大。

表2 呼吸系统疾病对老年人死亡风险影响的分析结果Tab. 2 Analysis results of the impact of respiratory diseases on the risk of mortality in the elderly

3 讨 论

本研究结果显示，调整其他混杂因素后，患呼吸系统疾病显著增加65 岁以上老年人死亡的风险，特别是患病对其日常生活影响越大，患病老年人的死亡风险越大，这与国内外同类研究结论一致[5,8]。包括支气管炎、肺气肿、哮喘以及肺炎等在内的呼吸系统疾病，其本身具有不可逆特征[9-10]，而本身抵抗力较低的老年病患受其影响更深，且随着时间的推移，慢阻肺患者的支气管会日渐狭窄直至最后肺实质丧失，因呼吸衰竭而死[11]。慢阻肺已成为我国排名第3 的死因疾病[12]，但针对性治疗效果并不乐观，如一项研究结果显示我国中老年慢阻肺患者呼吸康复治疗的治疗率仅0.8%～2.5%[13]。因此，由于疾病本身特殊性以及医疗水平有待发展，相较未患呼吸系统疾病的老年人，呼吸系统疾病老年患者的死亡速率可能加快。此外，基础性疾病缠身的老年人易同时患多种慢性病[14]，而呼吸系统承担着人体的供氧功能，当呼吸不畅，甚至是呼吸困难时，则因其他共病而进一步受损的可能性更高，从而可能加速死亡进展。

此外，研究结果显示，患呼吸系统疾病对老年男性死亡风险的影响比老年女性大，其对较低龄老年人的影响也高于高龄老年人。这与基于2004-2018 年中国死因监测数据分析慢性病影响的结果相一致，该结果显示当前及未来，我国男性年龄标化死亡率均高于女性[15]，其他疾病患病情况差异及其对死亡影响的性别异质性结论泛见于同类研究[16-17]。而李婧辰等[18]的研究发现相较中老年女性，慢性呼吸系统疾病症状更显著高发于中老年男性，这将愈发加重老年男性在该情况下的劣势。而在年龄异质性方面，国外针对慢性支气管炎的研究也发现，其与老年男性死亡年龄存在显著的负相关性[19]，且其对低龄老年人死亡风险影响更大，患早发型慢性支气管炎老年人患者的病史长，健康状况差，死亡年龄小[20]，相同研究结论同样呈现在针对患哮喘以及肺炎等老年患者的研究中[21-22]。因此，本研究结果提示，注意患呼吸系统疾病对死亡的影响应从低龄老年人开始着手进行疾病干预与健康管理，获得的健康回报可能更大。

基于研究发现，在新冠疫情影响下社会各界应格外关注老年人的呼吸系统疾病患病情况，并细分人群进行及时的健康和营养干预以及心理支持。虽然疾病不可逆，但是通过合理以及适当的康复训练，不同呼吸系统疾病患者均可能在一定程度上获益，使其生命延长[23]。

相比以往构建前瞻性队列探究慢性病对老年人死亡影响的研究[5]，本研究的追踪时间更长，排除的偶然因素更多，也能更合理地评估呼吸系统疾病对老年人死亡风险的影响。得益于专注探讨呼吸系统疾病，本研究也能更丰富地进行异质性分析，相关结论可为今后在临床上关注重点风险人群、集中相关资源提供一定参考。

但本研究也存在一定局限性。首先，呼吸系统疾病是包括支气管炎、肺气肿、哮喘病或肺炎等一系列发病于气管、支气管、肺部及胸腔等部位疾病的总和，囿于数据限制无法对各个细分疾病进行细致探讨。其次，CLHLS 未询问老年人患呼吸系统疾病的次数，因此本次研究对于多次患病、且患病严重程度不一老年人的分析不足。此外，研究也未能探讨老年人多病共存状况及其他慢性疾病与呼吸系统疾病一同影响老年人死亡风险的交互效应，期待后续研究补足。

综上所述，呼吸系统疾病对老年人死亡的加速效应，及效应的性别差异及年龄差异需引起社会各界高度重视。在疾病转型和老龄化的大背景下，慢性疾病已成为阻碍我国老年人健康水平提升的关键因素，老年人“活得长”了，但想让他们“活得好”还需持续努力。带病生存已是老年人的生活常态，特别是呼吸系统疾病影响着老年人的一呼一吸，因此提示大众包括呼吸系统疾病在内的慢性病对老年人健康的影响，提高知晓率，以延长患病老年人特别是男性患病老年人和低龄患病老年人的生命，具有深刻的现实意义。