刘 勇，杨 恒，郑 汉，骆 宏

(合肥市滨湖医院麻醉科，安徽 合肥 230091)

胰岛素抵抗在术后较为常见，一般麻醉开始后即可发生，术后24 h内达到高峰，2～5 d恢复，如无并发症发生，2～3周可完全恢复[1-2]。影响胰岛素抵抗的手术因素主要包括手术等级、术中出血量及麻醉情况[3]。丙泊酚是一种新型的静脉全身麻醉药物，目前被广泛应用于全身麻醉的诱导和维持[4-5]。杨洪胜等[6]和郝琨等[7]的研究发现，与七氟醚相比，丙泊酚能够更好地抑制手术应激反应，改善胰岛素抵抗。但是临床丙泊酚有1%、2%两种浓度，目前对于输注不同浓度丙泊酚对围术期胰岛素抵抗及炎症反应的影响尚不清楚，故本研究对行择期腹部手术的患者使用不同浓度丙泊酚进行全身麻醉，探究其对患者围术期胰岛素抵抗及炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年11月至2021年1月在本院于全身麻醉下行择期腹部手术的患者80例。所有患者美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～65岁，男42例，女38例，BMI 18～25 kg/m2，2型糖尿病病程1～15年。将纳入患者按照丙泊酚麻醉浓度不同分为低浓度组(40例)和高浓度组(40例)。其中低浓度组患者ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级15例；年龄30～62岁，平均(51.68±4.32)岁；男23例，女17例；BMI 18～23 kg/m2，平均(21.57±1.58)kg/m2；2型糖尿病病程2～14年，平均(6.42±1.78)年。高浓度组患者ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级19例；年龄34～65岁，平均(52.11±4.41)岁；男19例，女21例；BMI 20～22 kg/m2，平均(22.01±1.64)kg/m2；2型糖尿病病程1～15年，平均(6.56±1.84)年。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①术前血液电解质及肝肾功能检查均正常，未出现明显的糖尿病并发症；②术前均常规口服降糖药治疗，血糖控制良好，空腹血糖水平低于8.7 mmol/L；③择期行腹腔镜胆囊切除术或子宫全切术。排除标准：①术中或术后24 h内出现血糖过高或过低，使用胰岛素降血糖或用葡萄糖升血糖；②手术时间在30 min至4 h；③因手术或患者个人原因出现术中大出血，需要大量输血；④术后因患者自身或手术麻醉影响，需要转入重症治疗室治疗；⑤因患者个人原因或采血方法不当致血样溶血，或血样受到污染。本研究经我院医学伦理委员会批准[伦研批第2018(56)号]，患者及家属对研究知情同意。

1.2 方法

所有患者麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg戊乙奎醚。进入手术室后使用多功能生理监测仪常规监测血压、脉搏、氧饱和度、心电图、心率、双频指数和肌松，并开放外周静脉通路。面罩给氧下行麻醉诱导：芬太尼2～4 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、2%丙泊酚1.5～2.5 mg/kg和顺阿曲库铵0.1～0.3 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量控制在8～10 mL/kg，呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg，呼吸频率保持在10～12 次/分。麻醉维持：低浓度组使用1%丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，高浓度组使用2%丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。术中根据患者生命体征及双频指数(40～50)数值调整微泵泵速，并根据肌松监测间断静脉注射维库溴铵。手术结束时即刻停药，待患者自主呼吸恢复、呼吸频率及潮气量恢复至正常值，且生命体征平稳时拔管。患者意识恢复，且各项生命体征平稳时送返病房。术后所有患者皆行舒芬太尼静脉自控镇痛。根据患者病情术中常规使用乳酸钠林格氏液及羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液补液，术后24 h内禁止输入脂肪乳及胰岛素。

1.3 观察指标

主要指标：①围术期胰岛素抵抗指数，于清晨抽取患者4 mL空腹静脉血，在室温下以3 000 r/min离心15 min，置于EP管中，保存于-80 ℃冰箱内备用。使用生化仪检测患者空腹血糖，放射免疫法检测空腹血胰岛素，胰岛素抵抗指数=空腹血糖×空腹血胰岛素/22.5。②炎症细胞因子水平，分别于手术前后抽取患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心取上层血清，保存于-20 ℃冰箱内备用，采用美国Beckman有限公司的分光光度计检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平[8]。

次要指标：①意识状态情况，以警觉—镇静量表(observer’s assessment of alertness/sedation，OAAS)[9-10]评估患者拔管后10 min、60 min、240 min意识状态，评估标准：5分为完全清醒，对正常声音呼名反应迅速；4分为对正常呼名声音反应较为迟钝，语速较慢；3分为仅在反复呼唤或大声呼唤后有反应，目光呆滞，语言模糊；2分为仅对轻拍或轻推有反应，不能分辨语言；1分为昏睡，对轻拍或轻推无反应。②术后恢复情况，记录并对比2组患者拔管时间、意识恢复时间及意识消失时间。③不良反应发生情况，记录并对比2组患者呼吸抑制、躁动、嗜睡及恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期胰岛素抵抗指数

与术前比较，2组患者术后胰岛素抵抗指数均明显升高(P<0.05)；与低浓度组比较，高浓度组术后胰岛素抵抗指数更低(P<0.05)，见表1。

表1 围术期胰岛素抵抗指数

2.2 炎症细胞因子水平

与术前比较，2组患者术后血清TNF-α、IL-6水平均明显升高(P<0.05)，但高浓度组术后血清TNF-α、IL-6水平低于低浓度组(P<0.05)；2组患者术后血清IL-10水平均明显升高(P<0.05)，且高浓度组术后血清IL-10水平高于低浓度组(P<0.05)，见表2。

表2 炎症细胞因子水平

2.3 意识状态情况

2组患者拔管后60 min OAAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但与高浓度组比较，低浓度组拔管后10 min、240 min OAAS评分均明显更高(P<0.05)，见表3。

表3 OAAS评分分)

2.4 术后恢复情况

与高浓度组比较，低浓度组患者意识消失时间明显缩短(P<0.05)，2组患者拔管时间、意识恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 术后恢复情况

2.5 不良反应发生情况

2组患者呼吸抑制、躁动、嗜睡、恶心呕吐发生率及总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 不良反应发生情况[例(%)]

3 讨论

丙泊酚是一种新型静脉全身麻醉药物，具有作用时间短、起效迅速、患者苏醒较快、不良反应少和不留后遗症等特点，目前已被广泛用于临床[11-12]。其中1%丙泊酚乳剂为长链脂肪乳制剂的高脂溶性药物(脂类含量达10%)，大剂量或长期使用可干扰血浆脂蛋白代谢[13]。2%丙泊酚是一种丙泊酚长链脂肪乳注射液，其浓度较1%丙泊酚乳剂增加1倍，长链脂肪乳减少50%[14]。为探究不同浓度的丙泊酚在腹部全身麻醉手术中的效果，本研究选取病情较为稳定的行择期腹部手术患者为研究对象，分别应用1%、2%丙泊酚进行全身麻醉，结果显示，2组患者拔管后60 min OAAS评分无显著差异，但与高浓度组比较，低浓度组患者拔管后10 min、240 min OAAS评分均明显更高；与高浓度组比较，低浓度组患者意识消失时间更短，2组患者拔管时间、意识恢复时间比较差异无统计学意义。提示1%丙泊酚用于全身麻醉起效更快，其原因可能为1%丙泊酚中含有较高含量的长链脂肪乳，能够降低丙泊酚的亲脂性，使麻醉迅速起效[15]。

胰岛素抵抗是指胰岛素的外围靶组织(骨骼肌、肝及脂肪组织)对内源性或外源性胰岛素的反应和敏感性降低，是机体对胰岛素生理功能反应受损的表现，不仅影响创伤后代谢的能量供应，降低机体抗感染抗休克能力，影响伤口愈合；还可增加有效血容量及血压，增强红细胞聚集，导致微血栓形成，从而增加心脑血管事件发生的风险[16-17]。本研究结果显示，与术前比较，2组患者术后胰岛素抵抗指数均明显升高，但是与低浓度组比较，高浓度组该指数明显降低。可能是因为1%丙泊酚长链脂肪乳含量更高，大剂量或长期使用长链脂肪乳可干扰血脂代谢，而血脂紊乱可通过多途径破坏机体血糖自稳状态，进而加重胰岛素抵抗。

炎症反应与手术创伤密切相关，手术可激活TNF-α、IL-8、IL-6等促炎因子，抑制IL-10等抗炎因子释放[18-19]。其中TNF-α、IL-6在炎症或感染发生时呈过表达，可促进炎症反应的发生；炎症反应发生时IL-10水平升高，从而抑制TNF-α、IL-6的释放，减轻炎症反应。本研究发现，与术前比较，2组患者术后血清TNF-α、IL-6水平均明显升高，但与低浓度组比较，高浓度组明显更低；2组患者血清IL-10水平均明显升高，且与低浓度组比较，高浓度组明显更高。提示2%丙泊酚能够有效减轻炎症反应，分析原因可能为2%丙泊酚能降低中性粒细胞的趋化性及黏附性，抑制其浸润创伤部位，使抗炎因子得以激活，进而减轻炎症反应；此外，2%丙泊酚还可阻断谷氨酸对星形胶质细胞的激活，降低星形胶质细胞分泌的TNF-α、IL-6等炎症因子水平，从而提高其炎症抑制效果[19]。本研究还发现，2组患者呼吸抑制、躁动、嗜睡及恶心呕吐等不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示2%丙泊酚全身麻醉用于腹部手术患者的安全性与1%丙泊酚相当。

综上所述，1%丙泊酚起效更快，而2%丙泊酚能够有效减轻患者术后胰岛素抵抗及炎症反应。在临床麻醉中1%丙泊酚的麻醉效果优于2%丙泊酚，而2%丙泊酚对2型糠尿病患者的效果更优，对此类患者维持使用2%丙泊酚，以发挥最好的药效。