赵吉存，公红磊，赵庆凯，黄 恒，吴 翮*

（1.青岛大学附属妇女儿童医院小儿普外科；2.青岛大学附属医院外科，山东青岛 266000）

急性阑尾炎是引起儿童急腹症的最常见原因，可发生于任何年龄，5 岁以上发病率显著提高[1]。该病发病与解剖因素及细菌移位有着直接的关系，阑尾粪石梗阻也是不可忽视的重要因素之一，并且小儿阑尾炎进展迅速，早期手术切除是目前公认的最佳治疗手段[2]。伴随着微创技术在小儿外科领域的发展，腹腔镜阑尾切除术（LA）目前已成为小儿阑尾炎的首选治疗方式。本研究对青岛大学附属妇女儿童医院300例急性阑尾炎患儿均采用LA 治疗，而在手术的操作过程分别使用传统慕丝线结扎法及Hemolok 夹闭法两种方式处理阑尾动脉及阑尾残端，回顾性分析采用LA 患儿的相关资料，探讨Hemolok 应用于小儿LA 的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2017 年10 月至2020年1 月青岛大学附属妇女儿童医院经确诊并行手术治疗的急性阑尾炎患者300 例，分为传统组和Hemolok 组，各150 例。传统组患儿中，男性97 例，女性53 例；年龄1~14 岁，平均年龄（7.64±3.13）岁；单纯性阑尾炎26 例，化脓性阑尾炎67 例，坏疽性阑尾炎57 例。Hemolok 组患儿中，男性103 例，女性47 例；年龄2~14 岁，平均年龄（7.46±3.26）岁；单纯性阑尾炎34 例，化脓性阑尾炎70 例，坏疽性阑尾炎46 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。传统组及Hemolok 组患儿对照研究均经青岛大学附属妇女儿童医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合急性阑尾炎相关诊断标准[3]，根据病史、临床表现、辅助检查，包括超声，CT 及实验室检查确诊为急性阑尾炎；②全部顺利完成腹腔镜阑尾切除术，无术中因技术或并发症中转开腹者。排除标准：①术中因阑尾周围脓肿或者肠粘连等原因仅行腹腔引流术，后期需要二次手术者；②术中发现合并其他畸形一同治疗者，如：内环口未闭、消化道憩室、网膜囊肿、卵巢或输卵管系膜囊肿等；③因其他疾病而一并切除阑尾者，如肠旋转不良等。

1.2 手术方法 使用手术器械为全套腹腔镜设备（广州市达康医疗器械有限公司，型号：STORZ-26003BA），包括30°腹腔镜、气腹机、摄像监视系统、单极电凝系统、冷光源；国产常规腹腔镜操作器械、Hemolok 结扎夹及Hemolok 持夹钳（广州启和医疗器械有限公司，型号：WECK-544230）。所有患者均采取全身麻醉，平卧体位，常规消毒铺巾，经脐旁做弧形切口，置入10 mm Trocar之后，建立人工气腹，气腹压力6~11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；经10 mm Trocar 置入腔镜镜头，直视下，经左侧锁骨中线与脐水平线交点处置入5 mm Trocar；左下腹反麦氏点处置入5 mm Trocar 进行操作，分离腹腔内粘连后，顺结肠带找到阑尾，用无损伤钳提起阑尾头端，分离阑尾周围粘连及系膜，至此分为2 种方法进行处理：传统组处理阑尾根部系膜后以2-0 慕丝线结扎阑尾动脉，远端用单极电凝电凝止血；紧贴阑尾分离系膜至阑尾根部，使用无损伤钳轻夹阑尾根部形成凹痕之后，用2-0 慕丝线结扎阑尾根部，在结扎线以远约5 mm 处切断阑尾，单极电凝烧灼残端；Hemolok 组处理阑尾根部系膜后以Hemolok 夹闭阑尾动脉，远端用单极电凝止血；紧贴阑尾分离系膜至阑尾根部，使用无损伤钳轻夹阑尾根部形成凹痕之后，用Hemolok 夹闭阑尾根部，在Hemolok 夹以远约5 mm 处切断阑尾，单极电凝烧灼残端。两组患儿均常规探查腹腔，并根据阑尾类型及腹腔感染情况进行腹腔冲洗；如果腹腔内渗出较多或者是分离粘连的时候渗血较多，则酌情放置腹腔引流管，引流管自左中腹部Trocar置入，管口置于膀胱直肠凹或者子宫直肠凹内，将Trocar 拔出，引流管固定于皮肤，左下腹组织钳夹取阑尾，采取经脐Trocar 退镜进钳的办法取出，对于阑尾直径粗大或者组织水肿糜烂严重者，则将阑尾组织装入取物袋中，收紧袋口，待拔除脐旁Trocar之后，适当延长切口后取出，彻底消毒后缝合切口。

1.3 观察指标 ①两组患者手术时间及住院天数。②两组患者术后并发症发生比例。包括切口感染比例、粘连性肠梗阻比例及腹腔脓肿比例。③两组患者非计划二次手术比例。按照非计划再次手术定义，即在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

1.4 统计学分析 本研究数据采用SPSS 24.0 统计学软件分析。计量数据采用（±s ）表示，行t检验；计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间及住院天数比较 Hemolok组患儿手术时间及住院天数均短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿手术时间和住院天数比较（±s ）

表1 两组患儿手术时间和住院天数比较（±s ）

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2.2 两组患儿术后并发症发生率比较 两组患儿术后腹腔脓肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组患儿非计划二次手术率比较 两组患儿实施非计划二次手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿术后非计划二次手术率比较 [例（%）]

3 讨论

急性阑尾炎是小儿常见急腹症，其发病率虽然低于成人，但是由于小儿独特的解剖特点，回盲部相对游离，大网膜发育差，阑尾壁淋巴滤泡丰富，阑尾腔细长容易粪石嵌顿等[4]，一旦发生阑尾炎，其病程进展迅速，阑尾容易坏疽穿孔，并且由于对炎症的局限能力差，非常容易合并弥漫性腹膜炎[5]，所以，早期的诊断和治疗对于改善预后以及降低病死率来说至关重要。

目前临床公认手术是急性阑尾炎的主要治疗方式，虽然传统的开腹阑尾切除术技术成熟，但是由于其探查范围局限，尤其对于解剖位置变异的特殊类型阑尾炎来说，手术难度提高，有时实际情况中不得以中途扩大手术切口，进一步加重了手术创伤。并且，阑尾手术为感染手术，术后切口感染、肠粘连及腹腔残余感染等并发症比例高，所以传统开腹手术已不被作为首选方式[6]。而自Semmk[7]首次实施LA 至今，腹腔镜微创技术在外科的各个领域均得到了长足的发展，其在急腹症的诊疗过程中也扮演着重要的角色，相比传统手术方式而言，其具备创伤小、恢复快、切口隐匿美观、探查范围广泛等诸多优点[8-9]，以其显著的优越性逐渐取代传统手术方式。随着微创技术的发展、患者期望值的提高及快速康复理念的普及，越来越多的手术技术、操作器械也在不断革新，在实际的临床运用不断渗透，应用范围越来越广，能够使患者获益更多[10]。

LA 的重要步骤之一就是术者术中对阑尾系膜及残端的处理[11]，但就目前采用处理方法，各医疗机构尚存在一定的差异性[12]，目前儿童病例相关报道较少。结合成人病例而言[13]，对于阑尾系膜的处理，应用较多的包括慕丝线结扎法、电凝法、超声刀法、钛夹夹闭法等，其效果各有千秋。慕丝线虽然效果牢靠，但是其操作时间相对较长，特别是对于初学者来说，难度较大，成长曲线缓慢，而电凝法、超声刀法及钛夹夹闭法，应用指征相对严格，尤其是对于血管直径难以把握的，难免术中出现出血，不得已再次使用慕丝线结扎，甚至中途开腹止血。其中，一次性超声刀千元以上的费用问题也是需要考虑在内的。另外，钛夹因系金属材质，会给核磁共振检查带来障碍。而对于阑尾残端的处理，目前大多医疗机构选用慕丝线结扎法、圈套器法、荷包缝合法等多种方式，目前，很多学者[14-15]已经不主张腹腔镜下荷包包埋法处理阑尾残端，因为其效果与单纯的结扎无明显差异性。另外，还有学者[16]曾经提出阑尾根部只需双极电凝闭合，并证实结果安全可靠。

Hemolok 夹是一种多聚合物材料，其具备不可吸收、组织排斥性小等特点，并且对于血管及组织无切割作用，设计合理，具有防滑齿及安全锁扣结构，在使用的过程中，不易滑脱，因此其最早被用于成人手术中血管的结扎，目前已广泛应用于临床[17]。本次研究发现，应用Hemolok 夹闭法处理阑尾系膜及阑尾根部，与传统手术组相比，因其操作方便，避免了反复打结及剪线等操作，并且在操作过程中，可以有效避免因传统慕斯线的切割作用导致的组织创伤，所以可以显著缩短手术时间及住院天数，进而减少手术者及患者的心理负担。另外，应用Hemolok 夹闭法处理阑尾系膜及阑尾根部与传统手术组相比，术后并发症的发生率也无差别，包括术后切口感染率、继发粘连性肠梗阻率及腹腔脓肿率，而因术后并发症导致的非计划二次手术率也与传统慕斯线结扎法无差异，所以，Hemolok 夹闭法应用于阑尾系膜及阑尾残端的处理是安全可靠的。但是，其应用也有一定的局限性，目前已有报道指出[18]，化脓性及坏疽性阑尾炎，特别是阑尾根部粗大甚至穿孔者，如果强行使用Hemolok 进行处理，恐有发生Hemolok 脱落形成阑尾残株瘘的风险，所以Hemolok 更适用于根部直径小于1 cm 的阑尾[19]；对于儿童来说，阑尾根部直径大于1 cm 的病例相对较少。尽管如此，对于阑尾根部明显增粗的患者，术中也是需要使用大号的Hemolok 夹进行夹闭，而术中已经置入的5 mm Trocar 无法满足，需扩大切口另做套管，无疑将增加手术创伤[20]。因此，选用Hemolok 的指征时应该准确把握，其更加适用于单纯性阑尾炎以及阑尾根部比较细的其他类型阑尾炎，对于阑尾系膜柔软且有弹性，无因炎症导致显著增厚及僵硬者，Hemolok可以作为首选使用；另外，针对Hemolok 的使用数量，目前来说看法各异，有部分学者认为[21-22]，使用Hemolok 进行双重夹闭阑尾残端可能增加阑尾残端缺血坏死的风险，并增加形成局部脓肿及腹腔粘连的发生，所以推荐仅使用一个Hemolok 夹闭，但是也有学者认为使用Hemolok 双重夹闭阑尾残端是安全的。但是目前尚无资料证实，只是从理论推断，单个Hemolok 滑脱的风险性高于双重夹闭。在实际应用中，如果极少部分病例应用单个Hemolok 不牢靠，可以常规增加慕丝线进行结扎，也可以增加Hemolok 进行夹闭，以免出现Hemolok 夹滑脱导致并发症的出现。

综上所述，Hemolok 夹闭法应用于小儿腹腔镜阑尾切除术，具备操作方便，安全有效，可显著缩短手术及住院时间，更为符合快速康复理念等优点。适合临床应用，但是需要注意的是，均必须严格把握应用指征，不可一味地追求新方法和使用而导致并发症的频发。