王卫国 戴正行 陈超波 许紫鹏 顾佳宇 谢其根

恶性梗阻性黄疸常发生于晚期消化道肿瘤患者，如胰腺癌、肝门部胆管癌、肝癌、肝转移性癌、胃癌及胆囊癌等。临床表现主要有进行性加重的皮肤巩膜黄染、尿黄如浓茶、陶土样粪便以及全身瘙痒、乏力、纳差、消瘦等症状。如果不及时采取有效的治疗措施，患者往往丧失进一步治疗肿瘤的时机，大多数可能在短时间内死亡。因此，胆道阻塞的解除有利于肝功能的改善，对于失去手术机会的晚期肿瘤患者具有重要意义。本研究选取我院2018年1月～2021年10月收治的52例经皮经肝胆管穿刺引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）及61例PTCD联合胆道金属支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸患者临床资料，总结分析不同治疗方法的临床效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择我院2018年1月～2021年10月收治的113例恶性梗阻性黄疸患者，包括胃癌肝转移、晚期肝癌、胰头癌肝转移、结肠癌术后肝转移等晚期肿瘤患者，其中52例接受PTCD（PTCD组），61例接受PTCD联合胆道金属支架置入术（PTCD+胆道支架组）。均为梗阻性黄疸入院、完善术前准备择期手术患者，术前一般资料，包括年龄、性别、TNM肿瘤分期、KPS（Karnofsky performance status）精神状态评分[1]、胆道支架规格等对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。患者均签署知情同意书。术后均定期门诊随访，复查肝功能、CT和磁共振胰胆管成像（MRCP）等，明确术后情况。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均为恶性胆道梗阻无法通过外科手术解除；②年龄≤85周岁；③采用PTCD置管引流术或者采用PTCD联合胆道金属支架引流术；④配合术后随访。排除标准：①良性胆道梗阻者；②PTCD置管失败者；③胆道金属支架放置失败者；④不能配合手术或者不能完成术后随访者。

1.3 手术材料与设备 PTC穿刺针21G（日本八光公司）；黑泥鳅导丝及单弯或Cobra导管（日本Terumo公司）；胆道引流管（美国爱琅医疗）；镍钛合金胆道支架（南京微创公司）；数字血管造影系统（美国 GE公司）。

1.4 术前准备 术前采用KPS评分评估患者精神状态，进行血细胞分析、肝肾功能、凝血功能和心电图检查，患者术前均通过B超、CT或MRCP确定胆道梗阻部位以及肝内胆管扩张范围和程度，明确穿刺进针位置和路线。

1.5 手术方法 两组患者均由同一组医生进行手术，PTCD和胆道金属支架置入治疗恶性胆道梗阻均按照适应证进行[2～4]。

1.5.1 PTCD引流术 术前0.5h给予患者肌注地西泮10mg镇静。根据患者术前影像学资料，获得扩张胆管位置和穿刺胆管途径。手术操作均在DSA引导下进行，常规术野消毒铺单，右侧肝内胆管选择右侧腋中线第7～9肋间为皮肤穿刺点；左侧肝内胆管选择剑突下2～4cm偏左2～3cm为皮肤穿刺点，透视下先用PTC针穿刺肝内胆管，胆道造影显示置管成功后，将PTCD引流管固定于皮肤，留取胆汁行细菌培养和药敏试验。

1.5.2 PTCD+胆道金属支架引流术 同PTCD置管，在DSA引导下成功进入扩张肝内胆管后，行胆道造影，然后导丝进入穿刺胆管内，导丝导引下引入5F单弯或Cobra导管，导丝和导管配合操作通过梗阻或狭窄胆道，造影确定阻塞段长度及远端位置，导丝和导管通过十二指肠乳突达十二指肠、空肠。金属胆道支架在导丝引导下通过阻塞段，支架长度超出阻塞端1～2cm，固定推杆回撤鞘管，支架即植入阻塞段。支架植入成功后，常规留置PTCD引流管并留取胆汁行细菌培养和药敏试验。

1.6 术后处理 术后常规庆大霉素冲洗引流管，给予抗生素预防感染，同时止血、改善肝功能、利胆及对症治疗。PTCD引流4周后，若黄疸减退，可夹闭外引流管。经外引流管造影检查胆道支架引流通畅，可拔出外引流PTCD管；若胆道造影显示胆道支架引流不通畅，则通过留置PTCD管调整胆道内金属支架型号或位置，确保胆道梗阻解除。

1.7 观察指标 随访自手术后起，术后每个月门诊询问、体格检查，复查肝功能及CT或者MRCP，持续3个月。观察比较两组患者术前、术后第3天、7天及30天肝功能恢复情况，术后并发症发生情况及生存时间。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者均无术中操作失败和死亡，且两组患者均完善短期随访（包括术后随访期间已死亡的患者）。

2.1 两组短期疗效比较 两组患者术前DBIL、TBIL、ALB、AST、ALT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后肝功能均有改善，与PTCD组比较，PTCD+胆道支架组术后第3天DBIL、TBIL、ALB显著下降，术后第7天DBIL、TBIL、AST明显下降，术后第30天DBIL、TBIL明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后第3天AST、ALT，第7天ALB、ALT，第30天ALB、AST、ALT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）,见表2。

表2 两组肝功能比较（±s）

表2 两组肝功能比较（±s）

指标 PTCD组（n=52）PTCD+胆道支架组（n=61） t P DBIL（μmol/L）术前 236.70±130.93 191.92±85.32 1.716 0.090术后第3天 214.12±23.13 183.21±34.46 5.498<0.001术后第7天 182.44±121.61 125.25±75.61 2.422 0.018术后第30天 55.41±28.19 40.96±22.48 3.030 0.003 TBIL（μmol/L）术前 287.94±166.78 227.52±103.35 1.870 0.065术后第3天 254.25±12.25 200.19±32.13 11.440<0.001术后第7天 223.76±152.15 151.49±93.86 2.457 0.016术后第30天 69.81±32.15 55.24±35.70 2.282 0.024 ALB（U/L）术前 34.45±4.10 35.32±3.53 0.727 0.236术后第3天 35.90±2.14 34.13±2.79 3.730 <0.001

续表2

2.2 两组术后并发症比较 两组患者术后均有并发症发生，且均通过有效处理方式进行调整和改善。与PTCD组比较，PTCD+胆道支架组术后并发症稍多，主要是由于胆道支架因素引起的并发症，但两组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较（n）

2.3 两组短期生存率比较 两组患者术后短期随访3个月（死亡患者信息由家属提供）。PTCD组死亡3例，存活49例；PTCD+胆道支架组死亡4例，存活57例，差异无统计学意义（P>0.05）。两组因晚期肿瘤转移致多器官衰竭死亡各1例，因十二指肠梗阻导致无法进食死亡各1例，因晚期肿瘤肺转移呼吸衰竭死亡各1例；另外，PTCD+胆道支架组因胃肠道出血死亡1例。

3 讨论

肿瘤晚期往往难以通过手术彻底根治，患者5年生存率仅为7%左右[5]。晚期肿瘤患者胆道梗阻常表现为逐渐加重的黄疸，可引起多系统病理改变，主要表现为肝肾功能受损、胃肠道屏障功能和免疫功能下降以及严重营养不良，这些并发症严重影响肿瘤患者获得有效治疗的时机。如果能够延缓恶性梗阻性黄疸的发生，减轻肝脏功能损害，相对而言即延缓了患者的脏器功能衰竭。以往文献报道，恶性梗阻性黄疸患者通过姑息性引流术后平均生存期为6～9个月[6]。因此，消除胆道梗阻对晚期肿瘤患者获得手术切除肿瘤的机会具有非常重要的意义。通过有效途径解除胆道梗阻以及有效的胆汁引流理论上可以迅速缓解症状，改善黄疸引起的心、脑、肝和肾功能损害，从而进一步提高患者的生活质量并延长其生存期[6，7]。本研究显示，两组患者术后胆道梗阻均解除，肝功能改善，且PTCD+胆道支架组改善更显著。然而，恶性胆道梗阻多数发生在肿瘤晚期，随着时间延长，肿瘤增大或者侵犯加重，胆道梗阻有可能复发，为此，胆道引流主要是解除梗阻，可为后期抗肿瘤治疗争取时机。

PTCD引流术通过将引流管置入胆管中起到外引流胆汁的作用而解除胆道梗阻，该方法可用于治疗胆汁淤积，如由于多种原因引起的胆管狭窄或阻塞。PTCD引流术初期可用于黄疸患者的术前处理，后来也可用于晚期癌症的姑息治疗，且并发症较少[8]。但PTCD管长期引流也存在问题，如胆瘘、置管老化断裂、管道感染以及由于长时间外引流引起的水电解质紊乱等[9]；PTCD引流管也容易脱落，引流范围受限，临床应用具有局限性[10]。而放置胆道支架可给予梗阻性黄疸患者内引流，如果胆道阻塞是恶性（癌性）的，则应在胆道引流后进行胆道支架置入术，以保持胆管畅通并可撤除PTCD引流管。可将支架（金属网管）放入胆管，然后将其用作支撑性骨架，以防止导管闭合[9，11，12]。大鼠动物模型研究显示，与外引流相比，胆道内引流更符合人体正常生理结构，机体的肠肝循环、代谢和免疫功能逐渐恢复正常，感染率明显降低[13]。本研究采用PTCD联合胆道金属支架置入解除胆道梗阻，尽可能保持胆道内引流通畅，使患者避免携带外引流管的不便，并预防胆道外引流引起的消化功能障碍和水电解质紊乱等问题。结果显示，与PTCD组比较，PTCD联合胆道支架组临床疗效更好，安全可行。

经皮胆道金属支架置入术具有创伤小、可重复等优点，是治疗恶性梗阻性黄疸的理想选择。但是随着肿瘤体积的增大和侵犯扩大，内部金属支架会出现不同程度的狭窄或者阻塞，这种情况下可通过PTCD置管，在DSA引导下再次置入胆道支架或外引流管，以确保解除梗阻、通畅胆道，以此延长患者的生存时间和改善生活质量。本研究进行了术后短期随访，期间发现有胆道支架脱落或者胆道支架阻塞，在DSA引导下再次胆道支架置入建立胆道内引流。因此，相对于单纯PTCD外引流解除胆道梗阻的方法，PTCD联合胆道金属支架更符合人体生理机制，虽然存在胆道支架继发感染等，但均可通过技术调整而改善，PTCD联合胆道支架解除恶性胆道梗阻后，PTCD外引流管一般均可拔除，避免长期置管引起胆道感染。DSA引导下再次进行胆道支架的更换和调整较为方便[4，14]。

无论是采用PTCD还是PTCD联合胆道支架解除胆道梗阻，均有可能出现相应的并发症，如胆道感染、出血、胆漏、胰腺炎或者十二指肠梗阻等。本研究显示两组均有并发症发生，其中胆道感染患者均给予敏感抗生素处理，后期无全身性感染扩散；两组并发胆漏的患者，主要是穿刺点PTCD管口漏，经过缝合管口或者更换导管型号后胆漏好转；两组术后并发胰腺炎的患者，经过抗感染、充分补液、抑制胰腺分泌等治疗后好转。恶性胆道梗阻主要是由肿瘤引起，两组各有3例患者发生因肿瘤快速增大而导致的十二指肠堵塞，各有1例因此而死亡，另外2例患者采取急诊手术予以解除梗阻。PTCD联合胆道支架组并发1例出血而最后死亡的患者，并非手术操作引起，而是因肿瘤破裂大出血死亡。PTCD和PTCD联合胆道支架均通过有效解除胆道梗阻，改善和恢复患者肝功能，为后期针对肿瘤病灶治疗提供了时机。

恶性梗阻性黄疸是晚期肿瘤患者的严重并发症，如果不能及时解除和改善，会直接影响患者生活质量和生存时间。迅速、有效解除恶性胆道梗阻可为患者争取后期抗肿瘤治疗时机。在良好的操作技术和严格把握内支架指征的情况下，PTCD联合胆道金属支架安全可行，可有效促进肿瘤患者肝功能恢复，虽然无直接抗肿瘤治疗作用，但是可为肿瘤诊治创造有利条件。