章復龙，徐晶，朱元东，谢欣城，吴乾能，施言，周春华，汪海，朱群

（杭州市西溪医院 消化内科，浙江 杭州 310032）

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunedeficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起，使人体CD4+T 淋巴细胞减少，从而导致全身各器官机会性感染。其中，消化系统是易受侵犯的部分之一[1]。而HIV合并胆道结石的报道较少见。本文回顾性分析本院消化内科12 例行内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊治的胆总管结石合并HIV 感染患者的临床资料，分析ERCP的疗效，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月－2021年7月杭州市西溪医院1 682 例AIDS 住院患者的临床资料。其中，ERCP 诊治AIDS 患者12 例，占AIDS 总住院人数的0.71%（12/1 682）。12 例AIDS 患者均因胆总管结石入院。其中，男10 例，女2 例；年龄35～71 岁，平均54 岁；7 例表现为右上腹疼痛，5 例患者无腹痛等任何症状；2 例曾因胆囊结石行胆囊切除，1 例有胃部分切除术史（毕Ⅱ式）。合并高脂血症5例，梅毒2例，EB病毒感染1例，马尔尼菲青霉病1例，隐球菌感染1例，丙型肝炎1例，糖尿病1例，冠心病1例。1 例 血HIV 核糖核酸（ribonucleic aid，RNA） 为1.66×103IU/mL，其余均＜100.00 IU/mL；2 例CD4+水平＜200 个/μL，2 例CD4+水平200～400 个/μL，8例CD4+水平＞400 个/μL；血曲霉菌半乳甘露聚糖、真菌（1-3）-β-D 葡聚糖、内毒素、巨细胞病毒RNA、结核感染T细胞检测、乙型肝炎表面抗原均阴性。12 例γ-谷氨酰转移酶（gamma glutamyl transferase，GGT）及碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平均明显升高；2 例胆红素升高，余10例胆红素均在正常水平。影像学：3例上腹部B 超提示胆总管端结石，8 例B 超提示胆囊结石；10例上腹部CT平扫提示胆总管结石；12例磁共振胰胆管成像均提示胆总管结石，其中8例为泥沙样小结石；所有患者心电图均正常，1例肺部CT提示肺部感染。12例均予以高效抗逆转录病毒治疗。

1.2 主要器材及药品

奥林巴斯主机（型号：260），奥林巴斯十二指肠镜（型号：260-TGF），德国爱尔博氩气刀，造影剂：通用电气药业（上海）有限公司碘海醇注射液（商品名：欧乃派克），乳头括约肌切开刀[波科医疗器械技术（上海）有限公司]，斑马导丝[波科医疗器械技术（上海）有限公司]，螺旋网篮（常州久虹医疗器械有限公司），胆道扩张气囊（上海辛菖医疗器械有限公司），胆道塑料支架[波科医疗器械技术（上海）有限公司]，鼻胆管（上海辛菖医疗器械有限公司）。

1.3 治疗方法

患者术前均签署知情同意书，详尽告知患者相关风险。术前禁食、禁饮8 h，术前30 min 经直肠给0.05 g 吲哚美辛栓剂，术前10 min 肌肉注射地西泮10 mg 和盐酸哌替啶50～100 mg，造影剂（碘海醇）100 mL备用。操作医师（两名能熟练操作ERCP的高年资医师）严格戴口罩、帽子、面屏和手套，规范穿隔离衣。十二指肠侧视镜进镜至十二指肠降段找到主乳头，观察乳头形状及开口位置，在导丝引导下选择插管，如插管困难，先用乳头括约肌切开刀将乳头切开，再选择插管，予以碘海醇造影，观察胆胰管情况后，再做相应处理，如：球囊扩张（附图A）、网篮取石（附图B）、放置胆管内支架（附图C）和留置鼻胆管等。术后予以禁食24 h、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸、护肝和补液等处理。术后第1天血淀粉酶正常且无其他并发症者，可在术后第2天进食。插管困难定义为：插管时间超过10 min 或尝试次数＞5次[2]。

附图 十二指肠镜所示Attached fig.Imaging of doudenoscope

2 结果

所有患者经ERCP取石成功，留置胆总管内支架内引流4例，鼻胆管外引流8例。1例留置鼻胆管后，复查上腹部CT 仍有胆总管结石残留，再次行ERCP取石成功。1例出现术后胰腺炎，经禁食、抑制胰腺分泌和补液等治疗2 d 后，血淀粉酶明显好转。2 例术中发现十二指肠乳头旁憩室，ERCP 取石均一次成功。4 例留置胆总管支架的患者，3 个月后胃镜下取出胆总管支架；8 例留置鼻胆管后行胆囊切除术。4例插管困难的患者，经十二指肠乳头预切开后插管成功。所有患者无明显出血、穿孔和严重感染等并发症发生。

3 讨论

ERCP 已成为治疗胆道胰腺疾病的重要方法[3]，较外科手术具有创伤小、操作时间短和术后恢复快等优点。对于HIV感染患者来说，外科手术可能造成患者短暂、轻度的细胞免疫抑制，且术后并发症较正常人群多、康复慢[4]。AIDS患者行ERCP 的报道较少[5]，其主要原因是：人们对HIV存在恐惧心理，绝大部分医院不做HIV患者的内镜诊治工作。因此，十二指肠镜诊治HIV合并胆胰疾病更是屈指可数。本院为杭州市定点收治HIV患者的医院，常规开展HIV相关的胃镜、肠镜、十二指肠镜和超声内镜检查，也进行胃肠息肉摘除、内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术等诊疗工作，在HIV患者的消化内镜诊治方面有丰富的经验[6]。ERCP 作为消化内科较为高端的手术，容易并发胰腺炎、出血和穿孔等严重并发症[7]，而大部分HIV 患者抵抗力低下，理论上ERCP 更易并发各种感染。本院12 例胆总管结石合并HIV 感染患者，经ERCP 治疗后，无明显出血、穿孔和感染等并发症发生，只有1 例患者术后并发胰腺炎（ERCP 术后胰腺炎定义为：典型腹痛伴淀粉酶或脂肪酶大于正常上限3倍[8]）。为减少医务人员（尤其是内镜医师）的HIV院感风险，也为减少患者并发各种感染相关的并发症，本院消化内科内镜室的院感工作主要包括：消化内镜的清洗[均按照《软式内镜清洗消毒技术规范》[9]五槽（初洗、酶洗、次洗、消毒、末洗）洗消]，场地及设备的消毒，医务人员的防护隔离工作。

本文回顾性分析本院12 例胆总管结石合并HIV感染行ERCP 诊治的患者的临床资料。其中，7 例临床表现为右上腹疼痛，但梗阻性黄疸临床表现均不明显，而同样是抵抗力低下的肝硬化合并胆总管结石的患者中，94%的会出现胆道梗阻症状[10]，其原因可能为：①HIV对胆总管可能存在特殊地促进胆汁排泄作用；②所有患者胆总管均未完全梗阻，急性梗阻性化脓性胆管炎患者可能已在当地行手术治疗；③AIDS患者胆汁可能存在不利于结石聚集的因素；④本研究的样本量较少，不能佐证其他人群大样本量的相关症状。本研究中，12 例患者血GGT 及ALP 水平均明显升高，与普通胆管结石患者化验水平相符合[11]。其中，2例虽然免疫功能较差（CD4+水平＜200个/μL），但ERCP 取石术后无明显胰腺炎和感染等并发症发生。8 例在ERCP 取石后行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利，无明显出血和感染等并发症发生。相关研究[5]也提示，与开腹手术相比，腹腔镜对HIV 患者免疫功能的影响明显减小，考虑原因为：随着医师水平的提高，腹腔镜手术时间缩短，创伤程度较开腹手术明显减轻，进而减小了对患者免疫功能的影响，从而减少并发症的发生。

综上所述，ERCP 在胆总管结石合并HIV 感染中的诊治是安全有效的，医务人员应做好防护工作，内镜室及十二指肠镜洗消应严格按照规范进行。HIV患者易合并特殊病原菌感染（如：马尔尼菲青霉病、隐球菌、结核分支杆菌、梅毒和巨细胞病毒等），尽管本院12例HIV患者行ERCP后无明显感染发生，但仍需严格做好医院感染控制工作，在行ERCP 过程中，需警惕特殊并发症的发生。