刘永康，罗正婷，肖质，罗永彬,彭光珍，毛康

1.云南瑞奇德医院检验科，云南昆明 650224；2.昆明同仁医院检验科，云南昆明 650100；3.云南省临床检验中心，云南昆明650032

医学数据是重要的医疗资源，不仅包括患者的病历等数据，还包括医务人员进行检验等获得的实验数据。实验原始记录作为实验进程的直接证据，是检测数据的真实反映，是检测结果能够实现准确复现的重要依据[1]，有助于研究者保持清晰的实验思路[2]。因此必须要保证原始记录的原始性、准确性、真实性和全面性。许多实验室直接使用电子表格Excel来填写记录，其带来的问题是调用和录入的过程费时，数据容易被人为修改，也难以避免补填记录的作假现象发生。针对以上存在的问题，考虑到绝大多数人都熟悉Excel的界面，用户体验较好，而且VBA是Excel自带的一种编程语言，对硬件、软件环境要求不高，简单易学，更便于一线检验工作者开发最贴切实用、自己满意的软件。该研究采用了Excel VBA（visual basic for application,VBA）进行实验记录，并探讨了该记录方法的效率和安全性，具体内容如下。

1 Excel VBA的记录介绍

Excel是Microsoft Office办公套装软件的一个重要组成部分，用来帮助用户完成信息保存、数据计算处理、数据分析决策、信息动态发布等工作。同时Excel又是一个开放的平台，允许用户使用编程语言开发出符合特定工作需要的应用程序。而VBA语言就是一种非常流行、也非常成熟的开发工具[3]。研究发现，Excel VBA在成绩管理、测量数据处理、科研档案目录生成、门诊药房辅助设计库存盘点等中已有广泛应用[3-7]。

1.1 记录的种类

所开发的电子记录是对LIS记录的补充，因此需根据本科室所用LIS的功能而定。Excel自2007版本后，可以将所有的记录放在一个工作簿里，但这样做在选择所需的记录表格（工作表）时效率太低，解决的方法是将不同类型的记录分为不同的工作簿，例如主任工作记录、员工记录、仪器保养记录、设备档案、检验前记录等，每个工作簿可包含几十个同类型的记录表，调用时方便快速。

1.2 录入界面

为不同的记录制作不同的窗体，在Excel各个工作表里都设置一个按钮，可调出该记录所对应的窗体。界面的布局要考虑录入效率，因此绝大部分记录可自动录入或点击选择录入。对每一步操作进行优化，提高录入速度。记录的日期、时间均为自动记录，工作人员姓名等可输入工号后转换，也可直接点击下拉选择，需当事人亲自确认的重要记录，则须输入密码后转换为姓名。

记录内容项的设置留有余地，如疫苗接种记录，如果是以前接种了疫苗，现在可能已测定过抗体，如果刚接种了疫苗，抗体检测项就可以不填。一些项目在双击填写框后都可在右侧提示框内提供相应的选择项，使用方法与全世界实验室通用的细菌耐药性监测数据处理软件WHONET相同，符合检验人员的使用习惯。

窗体上不设记录的填写日期和时间栏，受程序控制，记录的填写日期和时间会自动记录到工作表中相应的单元格里，在窗体上方会显示当前日期和时间。见图1。

图1 员工接种记录

不同的仪器保养记录有不同的窗体，如果当日的保养顺利完成，点击相关的按钮即可快速填写保养记录并保存，效率远高于填写纸质记录。见图2。

图2 仪器保养记录

用于录入的窗体有大有小，根据记录项目的多少而定。在标准化管理过程中，已检测的样本的处理也需有详细的记录，将VBA与条形码方案结合可以快速记录科室里每天大量的已检测样本。“样本保存与销毁”的窗体最小，这是为了在工作表中看到更多内容的动态变化，所以压缩了该窗体的尺寸。检测后的样本在放冰箱保存之前逐一扫描样本的条形码，在工作表上即自动添加相关记录,如保存日期等；一个试管架放满后需更改架号，冰箱的一层放满后需更改层号，以此类推。到了规定的样本保存期，从冰箱里取出样本，在销毁前将取出的样本再次逐一扫码，软件可迅速查找到该样本的保存记录，自动填写销毁的日期等内容。见图3。

图3 样本保存与销毁记录

1.3 记录的继续录入

这是为保证记录查询统计的便利而设置的一项功能，例如多名员工参加同一学术活动，为了便于将来对每位员工的学习情况进行统计，一行记录只保存一名员工的姓名，点击“继续录入”按钮可保留学术活动的日期、地点、内容等信息，只需选择下一名员工的姓名即可。在疫苗接种等多个记录中也有此应用。

1.4 电子记录的真实性

记录表中的日期和时间分为填写记录的日期时间和事件发生的日期时间，通过VBA代码的控制，记录日期自动选为当前日，时间为当前时间且不能更改，如果不填写事件发生的日期，也默认为当前日，以往发生的事件不能追加补充记录。这不仅仅是为了提高录入速度，也是为了保证记录的真实性，已经保存的记录受程序的保护，不能修改，比纸质记录更可靠。

1.5 利用Excel的功能

设计的窗体主要用于快速录入，而Excel本身具有的许多功能可以直接利用，如查找、排序、筛选等，既减少了软件开发的工作量，也符合多数人使用Excel的习惯。

1.6 字典的建立

字典也称基础数据，是记录时用于选择的内容，一次维护好可以长期使用，必要时也可修改补充，基础数据存于Excel的工作表内，项目较多，比如姓名、工号、医院科室名称、样本类别等，需根据本科室的具体情况录入相关信息后保存。

1.7 记录文件的编号

记录也是文件，有相应的文件编号，可根据实验室的编号规则执行。在主任办公记录模块中有文件管理功能，对实验室的所有文件实行有效控制。

1.8 纸质记录的处理

在医院内部可以使用电子记录，但在与医院外的单位沟通交流时仍会有一部分纸质文件，因为各单位的信息化程度不一样，需要分类保存这些纸质文件，如委托检验的合同、免疫接种卡等。由于软件操作快速，可做一份电子记录，将来查询起来更方便。

2 讨论

医疗信息不仅对患者来说是有价值的信息，在医疗保健提供、质量评估和改进中也发挥着重要作用[8]。妥善保存临床就诊记录有助于更好地跨时间和跨提供者继续护理，提供客观证据来评估和监测临床实践，并作为医疗保健支付和报销系统的基础[9-10]。但是，在目前各个医院的医疗系统中，这些信息大部分是不能互换使用的，这就导致需要对每个患者进行新的医疗来记录患者的医疗信息，数据往往只能通过模糊的记忆来获得。虽然大部分医院都会使用纸质病历，但纸质病历很容易损坏或丢失，是一种非常不可靠的医疗信息记录方式。另一方面，利用传统数据库实现医疗信息共享，往往会因为一些不道德的工作人员倒卖而被泄露，给患者造成进一步的损失。

医疗数据来源广泛、更新迅速[11]，长期以来一直缺乏统一规范的信息管理平台，数据分散存储于不同的系统中，由各家医院自行保管，导致数据共享难、数据使用权限不明、信息孤岛化严重，无法保证数据从生成到使用的完整记录[12]。当前，鉴于标准化、信息化、智能化正在渗透着各行各业，基于大数据、机器学习、人工智能的精准医疗更需要合适的数据记录方式[13]。医学实验人员每天都需要制作大量繁琐、重复的纸质记录表格，记录过后的表格成捆堆放。这种记录方式效率低、格式繁杂，一旦需要查询多年前某日某个记录将会费时费力，进而导致这种记录方式得不到有效的利用，也就丢失了记录最初的意义。当前，自动化正前所未有地被应用于实验人员的实验中，辅助着检验人员的工作。检验人员、医生、患者共同需要的是如何将实验结果进行转化，从而更好地为患者的健康服务，基于此，检验人员更需要致力于挖掘检验结果的临床意义，进而开发患者个性化的精准检验方法。另外，最近的改革已经建立了标准化的指导方针，以提高医疗记录的质量。

实验室常见的温湿度、仪器保养定标等记录，可以通过信息技术实现自动记录，其记录可以做到实时记录、实时警报、长期保存、高效存取。而实验记录是医学实验室标准化管理的重要组成部分，目前各实验室都执行CNAS-CL02《医学实验室质量和能力认可准则》（ISO 15189：2012，IDT）的标准。根据这个标准，医学实验室所需的记录性文件多达数十种，而实验信息系统（laboratory information system，LIS）目前通常未能满足日常记录的需求，只能采用纸质的记录本，不仅繁琐、细碎、重复、耗时，也难以保证记录的真实性，比如可以在上级检查之前突击性地将以前多日漏记的记录补上，这样就失去了记录的真正意义。CAN-CL02（ISO 15189：2012，IDT）规定：“只要易于获取并可防止非授权的修改，记录的媒介可采用任何形式或类型”。检验原始记录是检验检测真实性的重要证据，是检验检测单位产品质量保证的依据。伴随着实验室管理系统的广泛应用和无纸化办公的进一步要求，电子检验原始记录的应用势在必行[14]。

VBA是一种宏语言，使用VBA程序不能脱离Excel[15]，结合微软办公软件很容易将日常工作流程转换为VBA程序代码，可使实验记录工作实现自动化。该研究发现，与纸质记录相比，Excel VBA优势明显，主要有以下几点：①无纸化、环保、低成本，每年可节省大量的纸张，减少了支出，也减少了垃圾；②操作简便，记录速度快，以图2的AU480生化仪保养记录为例，操作仅需几秒钟；③记录日期真实，记录内容不能更改，杜绝突击性补填历史记录的作假行为，保证了记录的真实性；④软件置于医院的服务器内，在权限范围内数据共享，调用方便；⑤具有快速查询分析功能，而纸质记录无法做到。

综上所述，以Excel VBA为工具，按照CNAS-CL02的要求，实现记录电子化，是一种低成本，高效率的解决方案。由于各实验室均遵循CNAS-CL02标准，这套电子记录软件具有通用性，实验室有一些个性化的需求，可对程序代码进行修改。医院的其他科室同样也执行标准化管理，用Excel VBA开发电子记录的方式，对其他科室的记录管理也具有推广价值。