朱立强，霍月红，王迎宾，叶敏

1.中部战区空军医院质量管理科，山西大同 037006；2.大同市第五人民医院风湿免疫科，山西大同 037056；3.大同市第五人民医院普通外科，山西大同 037056；4.大同市第三人民医院医保办，山西大同 037008

大同市处于山西最北部，辖区内有5个县曾是国家级贫困县，农村贫困人口中因病返贫、致贫占比较高[1]。为解决建档立卡贫困户就医问题，山西省自2017年7月起对本省农村建档立卡贫困人口实行了针对性医疗救助政策，其中最重要的措施是通过医疗保障帮扶政策使患者在县、市、省级医院住院个人年度自付费用分别不超过1 000元、3 000和6 000元。以往有研究对建档立卡住院患者医疗救助资金需求进行分析[2-3]，但未进一步分析医保各类资金具体使用情况，也没有对建档立卡贫困户住院患者的住院费用影响因素进行分析。目前大同建档立卡贫困户的医疗保障政策已实施3年，目前尚未见到关于该地区建档立卡贫困户患者的医疗保险资金具体使用情况及住院费用影响因素的分析[2-4]。

该研究分析大同市2018年1月—2019年12月在某三级医院住院的建档立卡贫困户1 088例患者的人口特征、疾病特征、医疗费用和补偿费用等指标，分析建档立卡贫困户住院患者医保基金使用特点和住院费用主要影响因素，为完善健康扶贫政策提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年1月—2019年12月在大同某市级三级医院住院的农村建档立卡贫困人口为研究对象。

1.2 观察指标

提取患者年龄、性别、住院天数、出院诊断、诊断ICD编码、麻醉方式、手术情况、病情危重情况、损伤与中毒原因、治疗转归、住院总费用、自付费用、基本医疗保险支付费用、大病保险支付费用、补充基金支付目录外费用和医保兜底费用等信息。

1.3 统计方法

经Kolmogorov-Smirnov检验，住院费用为偏态分布，诊断个数组间比较应用Kruskal-Wallis H检验（H近似服从的卡方分布）；其他变量组间住院费用比较采用Mann-Whitney U检验。分别应用多元逐步线性回归和随机森林分析建档立卡贫困户患者住院费用影响因素，以对数转换后的住院费用作为因变量，住院日、是否手术、是否危重、诊断个数、是否外伤、年龄、性别等变量作为自变量建立模型，多元线性回归变量筛选采用逐步回归法，函数采用lm，变量入选标准为0.05，剔除标准为0.10。随机森林算法的元分类器为分类回归树（CART），原理是通过自助法（bootstrap）从原始数据集中有放回地随机抽取k个样本生成新的样本集，建立k个分类回归树组成随机森林，软件包采用randomForest，决策树分支节点使用变量个数（mtry）和森林中树的数目（ntree）最佳取值通过模型袋外误差大小和模型稳定性确定，P＜0.05为差异有统计学意义，软件使用R3.4。各变量赋值见表1。为确保模型稳定性，建立住院费用影响因素模型时剔除住院费用＜P2.5和＞P97.5的患者。

表1 建档立卡贫困户住院费用影响因素赋值

2 结果

对建档立卡贫困户住院患者的年龄、住院费用和疾病谱进行描述性分析。对不同变量分组的住院费用进行比较，以住院费用作为因变量，年龄、性别、诊断个数、是否手术、是否外伤、是否危重、住院日作为自变量建立住院费用影响因素的线性逐步回归方程和随机森林模型。

2.1 一般情况

2018—2019年大同市下辖区县农村建档立卡贫困户共住院1 088人次，占同期农村医疗保险住院总人次的25.16%；年龄中位数为63（54，71）岁。男606人，占55.70%，女482人，占44.30%。住院费用中位数为10 956（6 498，17 964）元。10 956元，四分位数间距为11 466。住院费用共计1 861.97万元，占同期农村医疗保险住院患者总费用的33.29%，其中个人自付费用206.61万元，基本医疗保险支付892.63万元，大病保险支付437.88万元，目录外费用补充保险支付44.77万元，医保兜底280.08万元。患者自付比例为11.10%，医保报销及兜底费用比例为88.79%，其中基本医疗保险报销比例为47.94%，其他医疗保险和兜底报销比例为40.96%，人均支付金额0.70万元。

医疗费用较高的前55名（5.06%）患者医疗费用共计535.26万元，占建档立卡贫困户患者医疗总费用的28.75%。人均患病5.5种，862例（79.23%）患有3种以上疾病，患5种以上疾病比例为56.25%。疾病ICD-10分类前3位依次是循环系统疾病、肿瘤和呼吸系统疾病，见表2。住院人次较多的病种为肿瘤和常见的慢性病，前3位是冠心病、慢性阻塞性肺疾病和脑梗死，分别为136例、102例和72例，人次占比分别为12.50%、9.38%和6.62%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者医疗总费用最高，其次为冠心病、脑出血和脑梗死，分别为155.30、149.66、112.71、103.57万元，次均医疗费用分别为15 266、11 005、59 319和14 385元，见表3。

表2 建档立卡贫困户住院患者疾病谱构成

肿瘤患者和需要1年内多次入院的慢性患者，个人年度自付总计不超过3 000元，所以单次住院个人自付费用很低。脑出血是突发疾病，住院次数相对较少，故个人自付接近上限3 000元。基本医疗保险年度支付上限为7万元，超过后则主要由大病保险和医保兜底保障。

2.2 住院费用影响因素

2.2.1 不同变量住院费用比较分类自变量的住院费用比较，除年龄外，其余变量的住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.2.2 多元线性逐步回归以住院费用的自然对数作为因变量，年龄、性别、诊断个数、是否手术、是否外伤、是否危重、住院日作为自变量建立线性逐步回归方程，模型假设检验F=210.50，P＜0.05，调整R2=0.5867。回归方程：Ln（住院费用）=8.2879-0.1109×性别+0.0041×年龄+0.6648×是否危重+0.0485×诊断个数+0.3196×是否外伤+0.4977×是否手术+0.0367×住院日。根据标准化偏回归系数值，对住院费用影响大小依次是住院日、是否手术、诊断个数、是否危重、是否外伤、年龄和性别（P＜0.05），见表5。

表5 多元线性逐步回归结果

2.2.3 随机森林根据mtry和ntree最佳取值准则，mtry取3，ntree取500，建立住院费用影响因素的随机森林回归树模型，住院费用的变量解释度（var explained）为71.83%，模型均方根误差分别为0.147 1，说明自变量对住院费用的解释度较好。影响住院费用因素重要性依次是住院日、是否手术、危重、诊断个数、是否外伤、年龄和 性 别，%lncMSE分 别 为173.61、38.74、38.01、31.01、21.18、17.15和4.84。住院费用影响因素重要度排序见图1。

图1 随机森林模型自变量重要程度

3 讨论

大同市农村地区建档立卡贫困户住院患者的主要病种为恶性肿瘤、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和脑血管疾病，均为山西省确定的重特大疾病和特殊慢性病，住院人次占同期建档立卡住院总人次的比例超过50%，说明恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和心脑血管疾病是影响大同市建档立卡贫困人口健康的主要疾病，以上疾病一般需要多次住院治疗，医疗费用较高，而贫困人口抵抗疾病经济负担的能力不足，家庭成员一旦患病会给个人和家庭造成重大影响[5-6]。通过针对建档立卡贫困户住院的医疗帮扶政策，患者在市级医院住院个人年度自付费用不超过3 000元，大大减轻了建档立卡贫困户的经济负担，确保患者可以得到及时治疗。

建档立卡贫困户住院患者60岁以上患者占比为61.31%，主要病种为恶性肿瘤和常见的慢性疾病，一般需多次入院治疗，对医保资金的的需求很大[7-8]，而基本医疗保险对建档立卡贫困户住院患者的报销比例仅为47.94%，补偿比例不高，如果没有医疗保险帮扶措施，疾病经济负担很重，容易发生因病致贫和返贫，说明仅靠基本医疗保险对保障力度不足。大同市规定基本医疗保险年度报销上限为7万元，恶性肿瘤和慢性病患者常需反复住院，额度用完后，基本医疗保险不再给予报销，所以补充医疗保障措施还是很有必要的。对于建档立卡贫困户患者，通过补充的大病保险、目录外费用报销和医保兜底等医疗保障措施确保个人年度自付比例控制在10%左右，并且患者医疗总费用越高，得到大病保险的保障水平越高，从而大幅降低重特大疾病患者的直接医疗经济负担，减少患者家庭灾难性医疗费用支出，解决了建档立卡贫困户因病致贫、因病返贫的问题。目录外费用低说明各医疗机构在治疗过程中基本选用目录内药品和材料，政策执行效果较好。

随机森林是一种基于决策树的集成学习算法，已应用在糖尿病患病风险预测和冠心病住院费用影响因素研究中[9-10]。使用随机森林方法建立建档立卡贫困户患者住院费用的回归树模型，对影响因素的重要性进行排序，在处理住院费用影响因素这种可能存在多元共线性数据时有一定优势，预测效果优于普通多元线性回归模型，因此选择随机森林分析建档立卡贫困户患者住院费用影响因素。

随机森林结果显示，建档立卡贫困户住院费用的影响大小依次住院日、是否手术、是否危重、诊断个数、是否外伤、年龄、性别（P＜0.05）。住院时间越长导致住院费用越高，建档立卡贫困户住院患者平均住院日为20.7 d，远高于同期农村基本医疗保险患者的11 d，可能原因如下：①目前大同市各家医院还未实行检查结果互认，患者在三级医院住院后还需进行多项检查，部分检查项目结果等待时间较长[11]；②患者建档立卡患者病种以恶性肿瘤和慢性病为主，病情严重程度高于同期农村基本医疗保险患者；③建档立卡贫困户患者在三级医院住院个人年度自付费用不超过3 000元，可能诱导部分医疗需求[12]；④部分基层医疗机构医疗水平有限，患者不愿向下转诊，更希望在三级医院完成整个治疗，造成三级医院承担了本来应该下级医院进行的诊疗工作。建议：①推进大同市不同医疗机构间检查结果互认工作，不但可降低等待检查结果时间，还可降低患者在三级医院的住院费用；②患者病情稳定后及时转回当地医院进行治疗；③提高基层医院医疗水平，配备急需医疗设备，加大医务人员对常见慢性病诊疗的相关培训。④加强患者向县区医院转诊，对诊断和治疗方案明确的慢性病，尽量在当地医院进行治疗[13]。

在建档立卡贫困户住院手术患者中，61例因在劳动中受伤入院（主要为骨折），部分冠心病患者行介入手术（PCI）治疗，使用了较为昂贵的一次性手术材料，手术患者住院费用明显高于非手术患者，与有关研究结果相一致[14-15]，因此要注意手术高值材料的合理使用。建议在满足临床需要的情况下，尽量选择质量合格价格较低的手术材料。危重患者一般需多种方法综合治疗，导致住院费用的提高。

综上所述，研究对大同市建档立卡贫困户住院患者特征和住院费用影响因素进行分析，对完善相关医疗政策，提高医保基金的合理使用提供了参考。