霍奇帆，赵 静，郭建伟，蒋延安

陕西省人民医院，西安 710068

丙泊酚是一种快速强效的麻醉性镇静药物，对循环抑制作用较大，无镇痛作用，临床上常与阿片类药物合用。但伴有注射痛、呼吸抑制、窒息和咳嗽等症状出现［1-2］。盐酸纳布啡可以拮抗μ受体并激动κ受体，从而缓解病人内脏的疼痛，降低应用阿片类药导致的相关不良反应，由于它的封顶效应，高剂量也不会导致呼吸抑制［3-4］。本研究观察不同剂量的纳布啡是否影响全麻诱导过程中喉罩插入时最低丙泊酚有效血浆质量浓度（Cp50），旨在为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得医院伦理委员会同意，入组患者对本研究均知情同意。选取全麻下择期实施手术的美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级病人，男女不限，年龄为20～60岁，体质量指数（BMI）为18～25 kg·m－2。排除标准：①疑似困难气道不宜使用喉罩的病人；②有糖尿病、高血压和严重脏器疾病的病人；③酗酒及滥用药物的病人；④具有很大概率反流误吸的病人。共纳入89 例病人，依照随机数字表法分为4 组：P组：丙泊酚与氯化钠注射液（n＝25）；R 组：丙泊酚与2 ng·m L－1瑞芬太尼（n＝22）；N1组：丙泊酚与0.15 mg·kg－1纳布啡（n＝22）；N2组：丙泊酚 与0.2 mg·kg－1纳布啡（n＝20）。4组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组病人一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general information among the 4 groups（±s）

表1 4组病人一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general information among the 4 groups（±s）

组别 例数 男∶女 年龄／岁 BMI／（kg·m－2）P组25 13∶12 34.32±6.76 21.32±1.46 R 组 22 10∶12 35.53±8.70 21.13±1.40 N1 组 22 11∶11 35.76±8.05 21.24±1.33 N2 组20 9∶11 36.41±7.31 22.02±1.52

1.2 麻醉方法和观察指标

所有病人术前禁食和禁水8 h，术前不服用药物。病人进入手术室后对其血压、脉搏、脑电双频指数（BIS）和心电图等实施常规监测。所有病人经面罩吸入纯氧5 L·min－1，打开其外周静脉通路。采用单盲法，P组注射氯化钠（四川科伦药业股份有限公司），R 组输注瑞芬太尼靶控（2 ng·m L－1，宜昌人福药业有限公司），N1组静脉注射纳布啡（宜昌人福药业有限公司，0.15 mg·kg－1），N2组静脉注射纳布啡（0.2 mg·kg－1）；同时各组均立即按照预实验及相关实验结果［5-8］输注丙泊酚靶控（北京费森尤斯卡比医药有限公司），P 组5μg·m L－1，其余3组均为3μg·m L－1。病人意识消失后通过纯氧面罩进行辅助通气，待丙泊酚的血浆、效应室质量浓度处于平衡后将喉罩插入，接麻醉机实施机械通气，呼吸频率为10～12次·min－1，潮气量为8～10 m L·kg－1。将呼吸末二氧化碳分压（PaCO2）保持在35～40 mm Hg之间。试验结束后，分别给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，0.4～0.6μg·kg－1）、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，30μg·kg－1）、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，0.6 mg·kg－1）。记录麻醉诱导前（t）、喉罩插入前（t1）、喉罩插入时（t2）和喉罩插入后3 min（t3）时各组的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和BIS。

1.3 上下交叉序贯法

利用Dixon改良后的上下交叉序贯法［9］，计算各组插入喉罩时刻的丙泊酚Cp50。根据相关标准评估置入喉罩时病人的反应，见表2。根据上一个病人的反应适当调整下一例病人靶控丙泊酚的质量浓度，当结果是阳性，则下一例病人丙泊酚靶控的质量浓度提高0.5μg·m L－1；当结果是阴性，则下一例病人靶控丙泊酚的质量浓度下降0.5μg·m L－1。直至发现6个连续的升高波形，即发现6个波形由失败转为成功。记录每一次丙泊酚靶控的质量浓度，根据平衡点后的结果取平均值，计算4组病人丙泊酚Cp50平均值。

表2 喉罩置入时病人的反应Tab.2 The patient’s response during laryngeal mask airway insertion

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学的比较

4组病人t时HR、MAP 和BIS值比较，差异无统计学意义。组间比较：t1时R 组HR 明显低于其他3组，差异具有统计学意义（P＜0.05），t3时P 组MAP 低于其他3 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组内比较：病人在t1、t2和t3时分别与t时比较，HR、MAP 和BIS 均明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 病人血流动力学比较（±s）Tab.3 Comparison of patient hemodynamics（±s）

表3 病人血流动力学比较（±s）Tab.3 Comparison of patient hemodynamics（±s）

注：与t时比较，a P ＜0.05；与R 组比较，b P ＜0.05；与P组比较，c P ＜0.05。

项目 组别 t t 1 t2 t 3 HR／次·min－1 P组 79.52±7.44 70.83±6.59ab 73.61±7.47a 65.28±6.51 a R 组 80.23±7.46 64.02±6.46a 74.45±7.43a 63.74±6.09a N1 组 80.03±8.30 71.17±8.37ab 71.13±8.37a 64.02±6.68a N2 组 80.25±9.00 71.08±7.48ab 71.05±7.48a 64.26±6.77a P 0.993 0.032 0.322 0.881 MAP／mm Hg P组 89.07±8.21 76.05±6.74a 74.83±6.59a 64.66±4.81a R 组 89.32±7.65 78.93±6.06a 75.07±6.42a 70.54±4.42ab N1 组 89.41±6.58 78.81±6.89a 74.69±6.05a 70.45±5.37ac N2 组 79.66±8.05 79.67±8.05a 74.70±7.82a 69.92±6.07ac P 0.813 0.308 0.993 0.00 BIS P组 94.41±2.78 54.67±3.00a 55.43±3.08a 47.83±2.77a R 组 94.22±3.35 53.42±2.79a 54.32±3.08a 48.94±2.27a N1 组 94.22±2.78 55.23±2.52a 54.07±2.70a 48.66±2.75a N2 组 94.57±3.36 54.13±2.65a 53.21±3，14a 48.22±2.78a P 0.993 0.151 0.123 0.514

2.2 Cp50比较

P组Cp50水平（4.87±0.21）高于R 组（2.50±0.35）、N1组（3.38±0.14）和N2组（2.46±0.38），差异具有统计学意义（P＜0.05），N1组高于N2组，差异具有统计学意义（P＜0.05），R 组与N2组比较 差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 各组置入喉罩时的丙泊酚质量浓度Fig.1 The concentration of propofol in each group when the laryngeal mask was placed

2.3 不同时间点血气分析结果比较

4组病人t2时均出现血氧饱和度（SaO2）降低和动脉血PaCO2升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），但各组在同一时间点时的SaO2和PaCO2比较差异无统计学意义。见表4。

表4 各组间不同时间点的SaO2、PaCO2 和乳酸水平（Lac）比较Tab.4 Comparison of SaO2，PaCO2 and lactic acid levels（Lac）in different time point among groups

2.4 苏醒期不良反应发生率

在麻醉后苏醒期，各组患者出现的不良反应见表5。各组的苏醒期视觉模拟评分法（VAS）评分、呼吸抑制、恶心和嗜睡发生率比较差异均无统计学意义。

表5 各组麻醉引起的不良反应发生率Tab.5 Incidence of side effects from anesthesia

3 讨论

快速开展的日间手术对临床麻醉快速建立有效的人工气道提出了更高的要求，喉罩因其难度小、成功率高以及对血流动力学影响较小而被广泛应用于临床［10］。临床上常将丙泊酚与阿片类药物联合使用，作为日间手术的常用诱导药物［11-12］。但丙泊酚所导致的心血管以及呼吸抑制等，增加了日间手术的风险，尤其是老年人或血流动力学不稳定的病人［13-14］。

纳布啡作为阿片受体经典的激动拮抗剂，起效时间快，作用时间长，镇痛充分，不良反应少，具有较好的安全性。纳布啡主要通过激动κ受体发挥镇痛镇静作用，对内脏镇痛效果确切［15］。同时，纳布啡不仅能够利用拮抗μ 受体来降低脑干刺激而抑制呼吸，还能够利用呼吸中枢对氢离子（H＋）的麻痹性，发挥不同程度的抑制呼吸作用［16］。

丙泊酚Cp50是指成功插入喉罩后在不使用任何肌松药的情况下，让至少一半的病人对伤害刺激产生反应的血浆质量浓度。本次实验采用改良后的试验方法对4组Cp50进行比较，在兼顾准确性和合理性的基础上，避免了传统方法中纳入大量样本造成的成本浪费。试验结果显示，P 组的Cp50明显高于其他3组。另外本试验设置了常见的瑞芬太尼组为常用阿片类药物作为对比，发现0.2 mg·kg－1的纳布啡与其效果相当，可以避免由于过量输注瑞芬太尼导致的痛觉过敏和心动过缓等不良反应。

本研究发现，虽然纳布啡可以降低丙泊酚的Cp50，但对于血流动力学和BIS值无明显影响，4组组间比较差异无统计学意义。在实验过程中发现，纳布啡对心血管影响作用小，无论是N1组还是N2组，均未出现心率过缓和平均动脉压明显降低的现象，术中血氧情况和术后不良反应比较差异均无统计学意义，这与既往的研究一致［17-18］。同时潘建华［19］研究发现，纳布啡不仅对无心脏疾病或有稳定的缺血性疾病病人血流动力学影响小，而且对急性心肌缺血病人应用后也未出现低血压。此外，郝妍妍等［20］研究发现，纳布啡还可以减轻围术期的应激反应，降低炎症因子，有利于术中管理和术后康复。

综上所述，纳布啡不仅可减少插入喉罩时的丙泊酚Cp50，而且对病人血流动力学影响较小，减少并发症的发生，提高麻醉质量，是较为理想的麻醉辅助诱导药物。