周敏 黄同海

(深圳市人民医院胸外科，深圳，518020)

随着人们生活水平和健康意识的不断提高，定期健康体检也越来越得到重视。由于影像计算机断层扫描技术(CT)的应用，肺结节的检出率也逐渐得到提高[1]。随着医疗技术的不断发展，胸外科手术的方式也从传统的剖胸手术转变为微创胸腔外科手术。目前，胸腔镜作为新兴的微创胸腔外科手术，手术方式的改变为患者带来了许多好处，比如创口小、恢复快，患者可以在较短的时间内康复，因此也缩短了住院的时间，减少了患者的住院费用，从一定程度上缓解了患者的疾病痛苦以及经济负担。但是微创胸腔外科手术对胸廓有一定的破坏作用，其对胸膜和肋骨会造成一定的损伤，且术后的疼痛还会影响患者的深呼吸和咳嗽，并出现一些相关的并发症，而疾病的疼痛以及康复的缓慢易给患者带来较大的心理压力，导致其出现睡眠障碍，因此患者在手术后仍需要进行一定的康复护理，以此来加快康复和降低术后的不良反应[2]。快速康复是基于循证医学证据，对围手术期患者采取一系列的康复护理手段，从而降低或减少手术患者的创伤应激，缩短其康复时间[3]。本研究选取我院40例患者，通过临床对照试验，探讨快速康复护理经胸腔镜行肺结节切除术患者恢复肺功能以及改善睡眠质量的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2020年1月深圳市人民医院收治的胸腔镜行肺结节切除术患者40例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组20例。对照组中男9例，女11例，年龄为32～56岁，平均年龄(39.3±2.3)岁，病程4～16个月，平均病程(5.2±1.7)个月，右肺11例，左肺9例，病灶直径1.3～5.0 cm，平均直径(3.12±0.54)cm。观察组中男8例，女12例，年龄34～58岁，平均年龄(37.8±2.6)岁，病程5～15个月，平均病程(5.5±2.1)个月，右肺10例，左肺10例，病灶直径1.2～4.7 cm，平均直径(3.07±0.62)cm。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)经CT检查发现肺部1.2 cm～5.0 cm结节，需要手术的患者；2)对本研究知情同意，自愿参加本研究的患者；3)年龄30～60岁的患者。

1.3 排除标准 1)合并其他严重疾病的患者；2)合并精神或神经疾病的患者；3)有手术禁忌证的患者；4)孕产妇患者。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 给予常规护理，主要包括协助患者进行术前常规检查，并指导其进行呼吸功能训练；术中密切监测患者的生命体征，并根据医嘱做好输液工作；术后6 h指导患者摄入食物，从半流质食物过渡到普通食物，术后24 h可根据其实际情况进行下床活动指导[4]。

1.4.2 观察组 观察组患者给予快速康复理念指导下的护理干预(快速康复护理)，主要包括：1)快速康复护理宣教。要求各级护士强化快速护理知识学习，并根据患者的性别、年龄、心理状况、学历等差异制定个性化快速护理流程。2)术前心理护理。术前告知患者及其家属快速护理相关内容与胸腔镜下肺结节切除术相关知识，让其知晓手术的有效性和必要性，通过介绍成功案例消除其对手术的恐惧[5]。同时告知患者胸腔镜切除术作为微创手术的优势，减轻其负性情绪。3)术前指导。告知患者手术前1 d可正常进食，当晚10点指导患者口服1 000 mL的10%葡萄糖氯化钠溶液。术前6 h禁食，2 h禁水。4)超前镇痛。观察组术前采取超前镇痛处理。术前使用帕瑞昔布钠40 mg加0.9%氯化钠溶液2 mL对患者进行静脉注射。维持量2 mL，以15 min为单位锁定时间，持续至术后3 d[6]。5)围术期肺功能锻炼。术前通过鼓励患者爬楼梯、吹气球、咳嗽、腹式呼吸功能锻炼等方式进行呼吸训练，并指导患者戒烟戒酒，禁食刺激性食物，合理饮食[7]。6)术中护理。手术过程中，患者摄入液体的总量不超过1.5 L，并密切监测患者的生命体征；7)术后进食以及运动指导。手术后，患者意识清醒且无恶心呕吐等不良症状的情况下，6 h后便可服用45 ℃左右的温开水50 mL，24 h内可进食流质食物，术后3 d可从进食低脂半流质食物逐步过渡到普通食物[8]。运动方面。术后6 h可指导患者进行被动运动训练，指导其家属适当按摩其肩颈及四肢。术后24 h患者可下床活动，并逐渐增加活动量。8)辅助排痰。患者术后胸部疼痛，导致肺部的顺应性下降，限制了其咳嗽排痰功能，从而容易导致肺部感染和肺不张[9]。因此对于无效排痰的患者要及时采取干预手段，如雾化、鼓励排痰、术后镇痛等方法。

1.5 观察指标 1)观察2组患者的肺功能指标。比较2组患者手术前后的第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)水平。2)观察2组患者的术后并发症发生率。患者术后并发症主要包括肺部感染、肺不张、肺栓塞、皮下气肿、呼吸衰竭。3)观察2组患者的睡眠质量。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[10]评估睡眠质量，该量表有7个项目，共包含有18个条目，每个项目评分为0～3分，总分为21分。所得分数越高代表患者的睡眠质量越差。

2 结果

2.1 2组患者护理前后肺功能指标比较 护理前，2组患者的肺功能指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理后，2组患者肺功能指标均有提高，且观察组提高程度明显大于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者护理前后肺功能指标比较

2.2 2组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后并发症发生率为10.00%，对照组患者术后并发症发生率为40.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生率的比较[例(%)]

2.3 2组患者护理前后PSQI评分比较 护理前，2组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，2组患者PSQI评分均降低，观察组患者PSQI评分低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者护理前后PSQI评分比较分)

3 讨论

胸腔镜作为微创手术是外科手术技术的革新，能够有效减少手术给患者带来的不适，其具有创口小、恢复快的优点，但经胸腔镜行肺结节切除术后，患者容易发生肺部感染、肺不张等术后不良反应，因此良好的护理措施非常重要。快速康复一词最早是由丹麦腹部外科医生Kehlet提出，并由黎介寿院士于2007年引入国内。经过十几年的发展，越来越得到外科领域的重视[11]。

胸腔外科手术后最常见的问题是术后疼痛，这也是导致患者术后出现睡眠障碍的主要原因。因此，近几年来，降低患者术后疼痛便成为外科快速康复最为关注、亟待改进的重点。据文献资料报道，胸腔引流管引起的不适是造成胸腔外科手术疼痛的主要原因。主要有几方面的因素：1)胸腔引流管对肋间神经造成压迫引发的疼痛[12]；2)胸腔引流管置入胸腔的部分发生扭曲或过长，对壁层胸膜或膈肌产生了刺激；3)胸腔引流管持续摩擦胸膜；4)胸腔引流管材质过硬或者管径较粗；5)患者对于术后留置胸腔引流管的恐惧，再加上前4个原因造成的疼痛，导致其精神处于紧张的状态，以及对恢复情况的不确定和疾病的恐惧，致使其出现焦虑症状，且疼痛阈值也随之降低，进而进一步加重了疼痛感[13]。

本研究结果显示，观察组给予快速康复护理能够有效地加快肺部功能的恢复，减少术后并发症发生率，改善患者的睡眠质量。分析原因，主要与快速康复的几项优化措施有密切的关系：1)疼痛管理。经胸腔镜行肺结节切除术的患者大多数因为胸腔引流管引起胸部疼痛等不适，且加上对胸腔引流管和手术的恐惧，容易造成其精神紧张，因此降低了患者的疼痛阈值[14]。患者内源性镇痛物质的减少，也加重了其疼痛感，同时负性情绪的产生可导致失眠，而失眠不仅不利于心理健康，也不利于机体的恢复。因此对患者采取超前镇痛、术前宣教以及心理干预，从生理和心理上缓解了患者的疼痛感，减轻了痛苦，提高了治疗依从性。2)呼吸训练。本研究中主要采取腹式呼吸功能训练。具体操作：患者双手紧贴腹部，用鼻子缓慢吸气，达到最大肺容量后尽量屏住呼吸，随后慢慢用嘴巴呼气，呼气的同时腹部最大限度向内收缩，每天进行2次呼吸训练，每次训练呼吸20～30次[15]。围术期呼吸训练能够有效地增强患者的心肺功能，加强其呼吸肌力量，使其肺泡完全打开，避免了肺不张等不良反应。要推广快速康复训练在胸腔镜肺切除术患者中的应用，除了制定标准化的操作流程外，还应该多学科协作，互相配合，同时随着医学技术和医学研究的不断深入和发展，做出相应的调整和改进。本研究结果表明，对胸腔镜下肺结节切除术患者行快速康复训练能够有效地减轻其术后疼痛，缩短住院时间，减少住院费用，提高其治疗依从性和满意度[16]。

综上所述，围术期开展多学科协作的快速康复外科护理，能够有效加快机体的恢复，减少术后并发症的产生，减少患者的负性情绪，提高其睡眠质量和生命质量。今后，我们会不定期对本研究患者进行长期的回访，同时增加临床样本数量，通过临床试验来进一步验证快速康复外科护理的效果。