凌海平，杭春华，那世杰，庄宗，刘涛，张玉华，张庆荣

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)是神经外科常见的脑血管疾病，以青中年多见，是脑内动静脉直接沟通的异常畸形血管团，缺乏毛细血管结构，主要表现为脑出血、癫痫、头痛和进行性神经功能障碍等。硬脑膜动脉供血的脑动静脉畸形发病率低[1-2]，常见于高级别的脑动静脉畸形，其临床特征与单纯的脑动静脉畸形也有所不同，治疗方法也有所不同。本研究回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科2018年4月—2020年2月收治的7例硬脑膜动脉供血的高级别脑动静脉畸形患者，探讨这类疾病的治疗方法，以期提高治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入7例患者，其中男4例，女3例；年龄16～49岁，平均年龄(31.29±10.73)岁；首发症状表现为头痛4例，意识障碍1例，肢体无力1例，顽固性癫痫1例。4例患者以出血就诊，其中1例表现为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，出血原因为颅内血流相关性动脉瘤破裂引起，另外3例脑叶出血为畸形团破裂引起，其余3例因症状进一步检查发现(表1)。

表1 患者的一般情况

1.2 影像学评估 所有患者完善头颅CT或CTA、MRI或MRA检查，了解病变的部位、范围、畸形团的特点等。所有患者进行全脑血管造影检查，包括双侧颈外动脉、颈内动脉和椎动脉6根血管。造影设备为飞利浦FD20/20血管造影机，二维造影时调整为6帧/秒，选择性行3D血管造影。7例患者均有硬脑膜动脉供血，硬脑膜动脉供血情况为脑膜中动脉6支，枕动脉2支，颞浅动脉3支，脑膜后动脉1支，椎动脉脑膜支2支(表2)。

表2 动静脉畸形的供血动脉、引流静脉以及栓塞血管

1.3 治疗策略和手术方法

1.3.1 介入栓塞 经术前影像学评估，显微外科手术医生和神经介入医生共同商定栓塞方案，需要术前栓塞的病例，重点栓塞三个方面：(1)栓塞供血的硬脑膜动脉，不单纯栓塞供血动脉，按硬脑膜动静脉瘘的要求，通过某一支或两支硬脑膜动脉超选后，栓塞全部的硬脑膜供血动脉；(2)栓塞高流量的非脑膜供血动脉或深部供血动脉；(3)栓塞血流动力学相关的动脉瘤。所有手术在全麻气管插管下进行，采用Seldinger法对右侧股动脉穿刺，置入6F导管鞘。双侧颈外动脉或颈外动脉合并椎动脉硬脑膜动脉供血时，行双侧股动脉穿刺和置鞘，一侧导管鞘用于造影检查，而另一侧导管鞘用于治疗。治疗时患者全身肝素化(40 U/kg) ，路径图下用微导丝引导Marathon微导管(美国，EV3公司)超选相应的硬脑膜动脉，尽可能接近畸形团，微导管手推造影明确供血动脉、畸形团情况和引流静脉情况，通过微导管注

射Onyx-18胶(美国，EV3公司)，注胶过程中关注胶反流情况和向畸形团弥散情况，如果出现胶过度反流或向引流静脉弥散，停止注胶，观察等待，重新注胶，直至所有硬脑膜动脉供血消失。如一支硬脑膜动脉入路栓塞全部供血硬脑膜动脉失败，可以考虑再次超选其他供血动脉，或多支硬脑膜动脉多途径同时进行栓塞治疗。术中、术后行二维造影，必要时行3D造影，并行XPer CT检查了解有无新增脑出血等。

1.3.2 显微外科手术 介入术后24 h内完成手术6例，24～48 h手术1例。显微外科手术前，神经介入医生和外科手术医生再次讨论介入栓塞效果和显微外科手术要点。根据术前MRI和DSA 确定血管畸形团部位，采取不同的手术入路。全身麻醉成功后，逐层切开头皮，铣刀成型骨瓣，硬膜悬吊切开。暴露AVM病灶后，仔细辨认供血动脉、畸形团及引流静脉。在供血动脉与引流静脉间切开蛛网膜，必要时未予栓塞的主要供血动脉先用动脉瘤夹临时阻断，小的供血动脉电凝止血，沿畸形血管团周边将其完整分离、切除，最后切断引流静脉，逐层缝合。

1.4 预后及随访 利用术后即时DSA评价介入栓塞成功率及栓塞后显微外科手术效果，所有患者畸形团均完全切除，介入栓塞和显微外科手术相关并发症也详细记录，未出现严重的出血并发症或神经功能障碍。术后DSA影像学随访及术后半年电话随访。

2 结 果

2.1 介入栓塞成功率及显微外科手术效果 神经介入医生和显微外科手术医生在术前共同讨论手术方案，提出需要栓塞的目标血管。7例患者10次超选相应的硬脑膜动脉，除1例椎动脉脑膜支超选困难近端闭塞血管，栓塞后造影提示侧支开放，硬脑膜供血仍然显影，其余栓塞术后造影均提示硬脑膜动脉对畸形团供血消失。栓塞硬脑膜供血动脉后，4例栓塞大脑后动脉(其中1例有血流动力学相关性动脉瘤)，2例栓塞大脑前动脉分支(1例有血流动力学相关性动脉瘤)，1例栓塞小脑上动脉，均为深部供血动脉、高流量供血动脉或相关性动脉瘤(表2)。介入栓塞术后显微外科动静脉畸形全切除率为100%。

2.2 并发症 介入栓塞术中未见出血、未发生严重反流所致拔管困难或体内留管。显微外科手术中未见明显并发症，术后两例患者出现颅内感染，经腰大池持续引流和合理使用抗生素后治愈，1例患者术后出现肌力轻度下降。

2.3 随访 本组患者临床电话随访7例，未见明显不良情况，术后随访改良mRS评分均为0～1分(表1)。DSA影像随访6例均未见残留，1例患者拒绝DSA随访而失访。

2.4 典型病例 患者因“突发意识障碍1月余”入院，2019年2月突发意识障碍就诊于当地医院，诊断为“右侧枕叶血肿”，急诊行“血肿清除、去骨瓣减压”，术后予以对症治疗，后意识转清，行脑血管造影检查提示：右侧枕叶动静脉畸形，于2019年3月7日转至南京大学医学院附属鼓楼医院进一步治疗。入院后完善术前相关准备，2019年3月11日在全麻下行脑血管造影示，右侧颞枕叶动静脉畸形，主要由右侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉参与供血，同时见双侧脑膜中动脉、双侧枕动脉、右侧椎动脉颅外段分支及脑膜后动脉参与供血(图1)，可见粗大的引流静脉向横窦及上矢状窦引流。后行双侧股动脉穿刺，将两根栓塞微导管分别置入双侧脑膜中动脉，应用液体栓塞剂栓塞颈外动脉供血，后经右侧椎动脉成功栓塞右侧大脑后动脉的深部供血(图2、图3)。2019年3月13日于全麻行“颅内动静脉畸形切除术”，术中顺利，即刻复查脑血管造影提示畸形团全切除(图3)，术后出现颅内感染、左上肢肌力下降至3级，予以对症治疗后颅内感染控制，肌力恢复至4级，正常出院进行康复训练。

A、B：左侧椎动脉正侧位造影，大脑后动脉和左侧椎动脉脑膜支动脉供血； C、D：右侧颈外动脉正常位造影，右侧脑膜中动脉及枕动脉分支供血； E、F：左侧颈外动脉正侧位造影，左侧大脑中动脉和枕动脉脑膜分支供血

A：双侧颈外动脉入路，同时超选左右侧脑膜中动脉； B：两支微导管造影，显示供血动脉和畸形团情况； C：栓塞后左侧颈外动脉造影，脑膜供血基本消失； D：栓塞后左侧颈内动脉造影，显示畸形团的构筑； E：右侧颈外动脉造影，脑膜供血消失； F：左侧椎动脉造影，脑膜动脉供血消失，大脑后动脉供血的畸形团构筑； G、H、I：栓塞后查核磁共振可见栓塞剂伪影主要见于畸形团深部及靠近皮层的颈外动脉供血区

A：超选左侧大脑后动脉，行畸形团部分栓塞及供血动脉闭塞； B：左侧椎动脉造影，动静脉畸形流量变小，畸形团缩小； C、D：显微手术后造影畸形团完全消失；E：手术切口区域被栓塞剂充盈颈外动脉血管(黑色箭头所指)； F：畸形团切除后可见深部被栓塞剂充盈的大脑后动脉分支血管(黑色箭头所指)

3 讨 论

目前，国际上广泛使用Spetzler-Martin分级作为脑动静脉畸形的分级标准。该分级纳入动静脉畸形的大小、是否位于功能区和引流静脉，把动静脉畸形分为五级，Spetzler-Martin Ⅳ和Ⅴ为高级别动静脉畸形。在临床中，影响手术治疗预后的因素除脑动静脉畸形的分级外，还存在一些特殊的因素，如是否合并有动脉瘤，是否有硬脑膜动脉供血等。硬脑膜动脉供血是手术治疗预后的重要影响因素，但由于其发生率低，容易被忽略[1,3-6]。硬脑膜动脉供血的脑动静脉畸形往往毗邻硬脑膜的部位，因此其发生部位常常位于皮层、天幕、颅底及后颅窝等位置，其中以颞叶和枕叶最为多见[7-8]。此类疾病的供血动脉非常复杂，除了颈内动脉系统和椎基底动脉系统颅内分支动脉外，颈外动脉、颈内动脉和椎基底动脉系统的脑膜分支也参与供血[9-10]。在所有类型中，来自脑膜中动脉和枕动脉最为常见，占所有类型的86%，也可见颞浅动脉和咽升动脉供血[9]。为了便于理解脑膜动脉供血的血管构筑，有学者根据颈外动脉供血情况，分为三个类型：颞型(脑膜中动脉、脑膜副动脉和颞浅动脉为主)，枕型(以枕动脉的分支供血为主)，基底型(颈内动脉的终末分支、面动脉、上颌动脉、咽升动脉、脑膜后动脉等)[11]。本研究7例患者中，参与供血的硬脑膜动脉包括，脑膜中动脉6支、枕动脉2支、颞浅动脉3支、脑膜后动脉1支、椎动脉脑膜支2支。由于脑动静脉畸形存在硬脑膜动脉供血，因此，其引流静脉具有脑动静脉畸形的一般特点，也可能有类似于硬膜动静脉瘘引流静脉的特点，表现为皮层静脉逆行引流，或皮层静脉易于出现动脉瘤样扩张。因此在症状上更容易表现为出血、癫痫发作、头痛等，动静脉血管巢以高级别多见[12-13]。本研究纳入研究的病例中，以脑出血起病4例，1例顽固性癫痫，1例以盗血为表现的肢体无力，另1例慢性头痛，所有病例均为高分级脑动静脉畸形。

介入栓塞是治疗脑动静脉畸形的重要方法之一，然而对高级别脑动静脉畸形，其治愈率极低，手术并发症高。对于高级别动静脉畸形的介入栓塞治疗，主要是靶向性栓塞危险病灶、部分栓塞降低动静脉畸形的流量或显微外科手术之前辅助性栓塞[14]。对硬脑膜动脉供血的脑动静脉畸形的介入治疗，术前充分评估患者年龄、临床表现、血管巢的构筑等，明确栓塞目的，选择合适的栓塞途径和方法。对低级别血管畸形患者，可以策略性治愈性栓塞。对高级别患者可以部分栓塞，有效减少供血动脉的血流量而达到对脑功能的保护作用，减轻某些临床症状，如严重“盗血”导致的脑缺血症状，或者因硬膜动脉搏动引起的癫痫和头痛[15]。本研究7例患者主要以出血和顽固性癫痫为首发症状，介入治疗目的是显微外科手术术前辅助治疗。介入栓塞目标是经硬脑膜动脉途径栓塞脑膜支动脉和部分动静脉畸形，同时配合栓塞部分颈内动脉或椎动脉深部供血动脉和高流量供血动脉，或血流动力学相关性动脉瘤，降低显微外科手术中出现难以控制的出血风险。

以血流相关动脉瘤破裂为首发症状的术前栓塞时，应尽可能闭塞动脉瘤，减少开颅术中发生动脉瘤再破裂出血的风险，对于未破裂的、形态规则的、远隔部位的血流相关性动脉瘤建议动态观察，随着血管畸形的切除，畸形供血动脉的压力将会下降，动脉瘤可能出现萎缩[16]。颅内供血动脉的术前栓塞不追求完全栓塞所有供血动脉，完全栓塞所有供血动脉可能会使畸形团的血流动力学发生骤变，从而增加畸形出血的风险，术前栓塞的主要目的是栓塞开放手术难以直接控制的深部供血动脉[17]，比如深部的大脑后动脉，由于这类动脉往往位于畸形团的深部，难以直接显露，开放手术前闭塞这类动脉可以显著降低开放手术中的出血风险，而对于相对表浅的大脑中动脉或大脑前动脉，由于开放术中较为容易控制，不作为栓塞的主要目标血管。另外，过多的栓塞表浅的主要供血动脉，有可能导致深部供血增加或开放，增加开放手术中出血的风险[18]。同时栓塞的目的主要以降低畸形团的流量为主，不主张过度栓塞血管巢，首先过度地栓塞血管巢会增加栓塞剂向静脉弥散的风险，由于多数破裂的动静脉畸形表现为深部静脉的单一引流[19]，且静脉狭窄的发生率较高，一旦静脉梗阻或狭窄加重将会增加术中及术后的出血风险。其次过度的栓塞血管巢，尤其使用Onyx等液体栓塞剂时，由于栓塞剂的硬化，开放切除术中畸形团很难软化、缩小，会增加手术分离、翻转的难度，加重对畸形团周围脑组织的牵拉损伤。

脑膜动脉有广泛的侧支吻合，单纯栓塞主干动脉，潜在的吻合支开放，不能达到显微外科手术中控制出血的目的。因此，对于术前栓塞硬脑膜动脉供血的脑动静脉畸形，需要按硬脑膜动静脉瘘的栓塞方法，通过动脉或静脉途径，超选至畸形位置，尽量一次性完全栓塞所有供血的硬脑膜动脉，而不是反复多次超选、单纯栓塞供血动脉近端。本组病例中，有3例术前造影为单一脑膜动脉供血，分别为颞浅动脉、脑膜后动脉和椎动脉脑膜支供血，其中椎动脉脑膜支血管迂曲，微导管难以接近畸形团，在近端予以闭塞血管，再次造影提示有其他脑膜供血动脉开放。由于硬脑膜动脉比较迂曲、纤细，且目标距离相对较远，因此在多支供血的硬脑膜动脉中，要根据供血动脉情况，选择走行较直的动脉更易于超选至畸形团附近。由于脑膜中动脉走行较为笔直，若存在该动脉供血，往往易于超选至目标位置。本研究有3例患者选择脑膜中动脉作为栓塞途径，均达到预期目的。

硬脑膜动脉固定在硬脑膜上，允许较长距离的胶的返流，不必担心拔管时血管移位导致的出血性事件，颈外动脉的拔管是相对安全的，本组病例均未出现拔管困难和拔管导致的并发症。必要时可以采取压力锅技术或双导管技术，追求充分栓塞。栓塞时应尽可能减少对动静脉畸形引流静脉的影响，避免因引流静脉闭塞导致出血事件的发生，同时应注意观察是否存在颅内外的“危险吻合”，避免误栓。

显微外科手术全切除畸形团是治疗高分级脑动静脉畸形最有效的方法，也是治疗硬脑膜动脉供血的动静脉畸形最彻底的办法。由于硬脑膜动脉供血涉及的供血动脉和引流静脉非常复杂，手术难度大，增加了手术的风险。术中分离硬脑膜与动静脉畸形表面时，术者很难在直视下完成，因此可能会撕裂相应的硬脑膜血供动脉，引起大出血。为了防止术中难以控制的大出血，有学者建议切除硬脑膜及其所有与动静脉畸形相连的供血动脉[3]。此外这类手术要有足够大的骨瓣，暴露要充分。本研究所有患者在显微外科手术前，均作硬脑膜动脉和深部血管的栓塞，因此术中更容易控制出血。除了关注硬脑膜动脉供血，高分级脑动静脉畸形本身手术难度和风险很大，因此对于此类手术，还要关注脑动静脉畸形本身的切除。大量文献对高分级脑动静脉畸形显微外科手术切除技术要点均有阐述[6,20]，本研究重点强调以下几点：(1)全程关注高流量的供血动脉，术前栓塞如果不够充分，可以在术中用动脉瘤夹或封堵球囊临时阻断；(2)关注血流动力学相关性动脉瘤和畸形巢内动脉瘤，麻醉过程中血压变化、手术操作骚扰、处理畸形团导致血流动力学变化等均可能导致动脉瘤出血，优先预处理；(3)深部动脉供血控制比较困难，甚至在基本全部分离畸形团后才能暴露深部供血动脉，增加手术难度和风险，但如果术前行栓塞处理，能明显降低手术难度和风险；(4)引流静脉全程关注，避免误伤，最后离断引流静脉，如引流静脉粗大，不能单纯电凝闭塞考虑用动脉瘤夹闭塞，以免逆向血流引起致死性出血；(5)关注畸形巢和功能区的界限。由于高分级脑动静脉畸形患者的显微外科手术切除治疗，导致患者出现不良预后的概率较高，因而进行这类手术时应严格筛选患者，对于主要由穿支供血、幼稚型、累及丘脑基底节区的未破裂脑动静脉畸形患者应当慎重实施[21-22]。对于显微外科手术时机的选择目前并没有统一的标准[18]，受限于手术室及手术者的安排，本组病例选择的开放手术切除时间均在栓塞术后的48 h内，尽管目前认为部分栓塞动静脉畸形后，对于畸形团的血流动力学影响并不十分显著[23]，但尽早切除动静脉畸形，可以有效避免因引流静脉狭窄诱发畸形团出血的风险，因而目前更倾向于在复合手术室进行这类患者的治疗，可以减少栓塞术后患者发生再出血的风险，同时术中也可以及时评估手术切除是否完全，从而提高治愈率、改善患者预后[24-25]。

伴硬脑膜动脉供血的脑动静脉畸形发病率低，以高级别多见，无论是介入栓塞还是显微外科手术，难度大且并发症高，而在显微外科手术前策略性栓塞硬脑膜供血动脉、高流量的供血动脉和深部供血动脉，能降低手术风险，提高手术效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。