谢庆

摘  要：本文通过对造成飞行事故的原因进行总结，通过SHEELL模型分析出人与人、软件、硬件和环境之间的关系，阐明了人为因素是造成绝大部分飞行事故的主要原因。

关键词：SHELL模型  ;飞行事故 ; 人为因素

引言

根据国际民航组织的定义，飞行事故是指发生在任何人為飞行而登机到机上所有人员下机这段时间内，与飞行运转有关的事情，即指民用航空器在运行过程中所发生的人员伤亡和航空器损坏的事件。据资料统计，在众多的飞行事故中人为因素造成的飞行事故数占据了总事故数的70%。近年来，由于人为因素造成的飞行事故也在不断增加，因此人为因素受到了越来越广泛的关注和重视，并且在事故分析中，对事故原因进行分析，能够更好的了解飞行事故，也能够提前预防飞行事故的发生，对提高飞行安全性有重要意义。本文将通过SHELL模型分析飞行事故中的人为因素的影响[1]。

1飞行事故主要成因分析

1.1飞行员操作失误

飞行员的操作失误是由多方面原因引起的。比如，人在紧张情况下，会对信息的收集、判断、处理以及反应动作都会产生偏差。飞行员在面对突发的应急情况时，对预案的选择判断力下降，更加容易导致飞行事故，特别是面对的情况越紧急，飞行员越容易产生操作失误;再比如飞行员的生理以及心理状差，或者飞行员需要执行的任务已经超过了其精神和心理上的极限，没有得到充分的休息和准备就去执行任务，在执行任务时更容易出现错误[2]。

1.2航空器的机械故障

机械故障在飞行事故中是很常见的原因，诸如发动机故障、液压失灵导致的起落架无法放下、仪表失灵、油箱失火等。

1.3地面检修人员操作失误

地面维修人员造成的飞行事故原因可能有两种，一是维修人员的专业技术不过关，不能发现或维修好航空器的故障;二是维修人员对航空器的维修不彻底、定期检查工作粗心懈怠。例如大西洋东南航空529号班机事故，由于地面维修人员对螺旋桨的定期检查工作不到位，使得航空器的金属疲劳没有被发现，从而使得飞机左侧引擎变形失去左侧动力而坠毁

1.4天气因素

航空器飞行与天气是密不可分的。天气能够影响飞行的全过程，气压、能见度、降雨大小、风速、风向、云量、特殊天气都对飞行安全有着巨大的影响[3]。

1.5空中交通管制错误

管制员在进行飞行调配工作时，注意力分配不合理、指挥用语错误、疲劳工作、应急预案不熟悉、临时调配错误等都会造成飞行事故。

1.6陆空通话交流障碍

管制员与飞行员的陆空通话不标准或语言交流不畅通都会使双方产生错误理解，在对对方错误理解下会执行错误的操作就很容易发生飞行事故。

1.7飞机设计缺陷

任何设计都不可能完美无缺，都是一个综合各方面因素进行折中的结果。同时，人的自身知识缺陷都会使飞机只是处于一个合理的状态，但是也有一些潜在的风险未被发现，而在运行过程中产生了飞行事故甚至失事。例如，波音737MAX在对飞机的机翼设计时，将引擎安装在了飞机更靠前的位置，也更靠近机翼的前部，此举使得飞机重心严重偏移，为了解决这个问题，飞机安装了“机动增强系统（MCAS）”，以修正飞机的飞控性能的改变。但是MCAS在输入错误的迎角情况下，飞机的水平安定面会自动向上偏转以压低机头，即使飞行员按照波音提供的方法切断平尾自动配平装置电路并使用手动配平也无法将飞机从机头向下的状态改出[4]。

2利用SHELL模型进行人为因素分析

2.1SHELL模型解释及人为因素概念

SHELL模型是在1972年由爱德华提出，后经霍金斯修改完善，其名称来源于其要素，即软件（software）、硬件（hardware）、环境（environment）、人（live ware），是用来分析人为因素在系统里面的重要分析模型。弗兰克· H. 霍金斯将人为因素定义为：“人为因素是与人相关的，即与他们工作、生活环境中的人相关的。 人为因素既与其工作涉及的机器、设备及工作程序有关，也与工作环境有关，更与他们和其他人的关系相关。”这个定义可以用 SHELL 模型来加以分析说明。

2.2SHELL模型的组成成分之间的关系分析

在SHELL模型中核心要素是人，人具有主观能动性，是一个组织的建设者、监督者、管理者，在飞行活动中，人是飞行员、管制员、保障人员、维修人员、管理人员等;

软件主要是指程序、文件、制度规定等，例如管制运行中使用的雷达程序、飞行培训大纲、飞行间隔规定、各部门的工作手册等;

硬件主要是指机器设备等，例如二次雷达、导航设备、气象观测系统以及大量的显示、监视、通信终端等;

环境即工作的场所、航空器运行的自然空间等;

在SHELL模型中是以人这一要素为核心，与人、软件、硬件和环境都有着直接或者间接的联系。如图所示，每个要素都要进行动态的调整才能使整个系统达到一个契合的状态。

人与人：即人与人互相沟通交流的关系过程。互相沟通包括内部与外部两个部分，内部包括本系统内的上下之间的沟通以及本组组员、个人与团队的协作沟通;外部是指本系统部门与其它系统部门的沟通。例如，机组人员与管制人员之间、民航区域管制与进近管制之间的沟通。

人与软件：即人与软件之间的交互关系过程。交互过程包括人从软件系统内提取信息和通过软件转发或处理后发布信息，是人与软件进行的一个信息交流过程。例如，管制员利用航行通告系统接受、处理、发布相关信息。

人与硬件：人与硬件之间的服务过程。硬件设施的建造目的就是为了便捷人的操作，方便人员的指挥，提高人的检查效率。先进优秀的设备总是能够提高航空单位的经营管理和飞行效率，使整个飞行过程在一个安全、高效的环境下完成。例如，气象员利用气象雷达监测相关天气、管制员利用ADS--B系统监控航空器的飞行动态。

人与环境：即人与环境相处的过程。人在环境中始终是一个适应的角色，不能够改变环境，只能察觉到环境的变化并且提前预知并通报危险天气，保障航行过程能够安全进行。

3.结语

通过以上分析不难看出，人在一个飞行过程中具有非常重要的地位，并且在飞行事故中往往是人为因素引起的某个方面的问题，并由此引发了飞行事故。因此，需要在飞行活动中，加强人员之间的沟通交流，不断加强对人的管理，提高人在飞行过程中需要高度的责任心与防范意识，严格执行各种相关规定，并且对危险隐患保持瞭望，才能最大限度的降低或避免飞行的事故产生。

参考文献：

[1]郑阳，. 以SHELL模型分析深圳空管站安全管理建设[J]. 民航管理，2018，（10）.

[2]王君，孙宏，. 航空飞行事故原因分析及预防[J]. 物流科技，2021，（1）.

[3]张卓，贾立刚，. 不利气象条件对飞机安全飞行的影响及保障措施[J]. 南方农机，2020，（1）.

[4]馮建文，孫黎，劉金龍，. 波音737-8事故简析[J]. 航空动力，2019，（2）.