张少武

肾结石与不良饮食习惯、感染有关，可引起肾绞痛、尿路梗阻、急性肾损伤等严重不良后果，属于泌尿外科常见病、多发病。在药物保守治疗不能顺利排出结石时，应及时接受手术治疗以缓解患者的痛苦，阻止病情恶化[1]。传统的开放性手术取石效果好，但其创伤大、并发症多，已逐渐被临床所摒弃。近年来随着微创手术技术的发展，微创碎石取石术已成为泌尿外科治疗肾结石的主流术式[2]。

现临床治疗较大肾结石多采取经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy ，PCNL）、输尿管软镜钬激光碎石术（ureteroscopy holmium laser lithotripsy，FURSL）等微创疗法。FURSL对复杂肾结石、解剖或发育异常的肾结石效果较好[3]。PCNL对于体积较大的结石碎石效果好，但该方法需要穿刺、扩张肾实质建立工作通道，不可避免会损伤肾实质[4]。由于术后肾功能对患者的预后产生直接影响，也是评估手术安全性的重要指标。因此本研究探讨了PCNL治疗肾结石的效果及对肾功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取汉川市中医院2016年7月-2018年6月收治的89例肾结石患者，纳入标准：（1）肾结石的诊断标准参考文献[5]人民卫生出版社《诊断学基础》中的标准；（2）单肾结石直径范围2.00～3.00 cm；（3）术前经腹部CT、平片检查确诊肾结石。排除标准：（1）伴有其他原因引起的肾功能障碍（高血压、糖尿病）；（2）泌尿系统感染、肿瘤；（3）心肺功能障碍；（4）凝血功能疾病。采用随机数字表法分为PCNL组45例和FURSL组（采用输尿管软镜钬激光碎石术）44例。PCNL组，年龄26～69岁，平均（45.3±10.5）岁，男26例，女19例，结石直径 2.00～3.00 cm，平均（2.50±0.28）cm；其中单侧肾结石43例，双侧肾结石2例。FURSL组，年龄25～69岁，平均（43.8±9.2）岁，男22例，女22例，结石直径2.00～3.00 cm，平均（2.45±0.25）cm；其中单侧肾结石41例，双侧肾结石3例。PCNL组与FURSL组结石直径、患侧分布等上述各项基线资料统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有均衡可比性。本研究获得医学伦理委员会的批准、患者的知情同意。

1.2 手术方法

PCNL组患者行气管插管全身麻醉，取截石位，留置F5输尿管导管。改为俯卧位，腹部垫枕。在B超定位辅助下第11肋间、肩胛下角线、腋后线穿刺，拔除针芯后见尿液流出。放置斑马导丝，切开1 cm皮肤、筋膜，扩张通道并置入工作鞘。钬激光于结石边缘击碎结石。结石碎块可从肾镜鞘中冲出。检查肾集合系统，无残余结石者沿导丝置入J管，置入肾造瘘管并固定。术后3 d复查腹部平片。

FURSL组：术前2 h双J管置入，全身麻醉后取膀胱截石位。与尿道外口插入输尿管镜并至膀胱。拔除双J管，插入斑马导丝并在导丝引导下置入扩张鞘。退出斑马导丝，纤维输尿管软镜推进至肾盂并插入钬激光光纤，在结石边缘不断调整角度击碎结石。术中生理盐水灌注冲洗保证术野清晰，并促进结石碎片排出，较大的结石碎片利用取石篮取出。术毕退出扩张鞘，留置双J管。术后3 d复查腹部平片。

1.3 观察指标及评价标准

记录并比较PCNL组与FURSL组患者的手术时间、手术总出血量、患者的平均住院时间、一期结石清除率、术后不同时间的疼痛程度评分[采用视觉模拟疼痛量表（VAS）进行评分，0～10分，分数越高疼痛越明显]、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NAGL）。

分别于术前、术后24 h、术后72 h时抽取患者外周静脉血，采用日本日立株式会社7600型全自动生化分析仪及其配套试剂检测Scr、BUN。另取一份血标本，10 min 离心（3 000 r/min），取上层血清采用多功能酶标仪（美国伯腾公司，型号ELX800）检测NAGL，酶联免疫吸附法检测，南京建成生物工程研究所提供试剂盒。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况比较

FURSL组手术时间、出血量均显著优于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组住院时间、一期结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组肾功能指标比较

术前，PCNL组和 FURSL组的 Scr、BUN、NAGL水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 24、72 h，FURSL组的 Scr、BUN、NAGL水平均显著低于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肾功能指标比较（±s）

表2 两组肾功能指标比较（±s）

时间 组别 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） NAGL（μg/L）术前 PCNL组（n=45） 52.44±5.84 5.32±0.98 3.36±1.20 FURSL 组（n=44） 53.20±5.51 5.20±1.01 3.43±1.16 t 值 -0.631 0.569 -0.280 P 值 0.530 0.571 0.780术后 24 h PCNL 组（n=45） 65.08±7.02 6.88±1.17 7.20±2.48 FURSL 组（n=44） 60.63±6.85 6.10±1.08 5.87±2.28 t 值 3.026 3.266 2.632 P 值 0.003 0.002 0.010术后 72 h PCNL 组（n=45） 62.51±6.33 6.40±1.25 5.39±1.56 FURSL 组（n=44） 57.16±6.19 5.71±1.00 4.52±1.61 t 值 4.030 2.872 2.589 P 值 0.000 0.005 0.011

2.3 两组VAS评分比较

术后4、12、24 h，FURSL组的VAS评分均显著低于PCNL组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

组别 术后4 h 术后12 h 术后24 h PCNL 组（n=45） 5.66±1.39 3.72±0.82 2.51±0.66 FURSL 组（n=44） 4.70±1.55 3.10±0.78 2.00±0.59 t 值 3.078 3.653 3.840 P 值 0.003 0.000 0.000

3 讨论

近年来肾结石的发病率越来越高，已成为泌尿外科临床的常见病，其中以青壮年男性比较常见[6]。肾结石的发病原因比较复杂，除了与人们饮食结构的变化有关外，还与机体代谢异常、营养缺乏、尿路感染、药物等多种因素有关[7]。肾结石发作时可引起肾区绞痛、呕吐、发热，给患者造成巨大的痛苦，结石嵌顿还可引起尿路梗阻、急性肾损伤，甚至肾功能衰竭而危及生命[8]。临床肾结石的治疗首选手术治疗，可迅速清除结石，阻止肾功能的进一步恶化[9]。由于传统的开放性手术创伤大、并发症多，患者往往不易接受，泌尿外科微创手术技术的发展给肾结石患者带来福音，在临床工作中的应用越来越多，已逐步取代传统开放性手术[10]。

PCNL、FURSL等均是目前治疗肾结石的微创治疗方法，治疗效果各有千秋。PCNL又被称为“打洞取石术”，B超引导下经皮肾手术穿刺，扩张通道后置入肾镜，再进行碎石、取石处理[11]。PCNL具有视野清晰、结石清除率高的优点。但该方法对肾实质可造成损伤，在一定程度上影响肾功能[12]。FURSL在输尿管软镜下进行操作，输尿管软镜是一条纤长的内窥镜，其转动幅度大，几乎可到达肾内各个部位，可清晰地观察到并找到结石，对复杂肾结石、解剖或发育异常的肾结石效果较好[13]。

本研究对比了PCNL和FURSL治疗肾结石的手术情况发现，采用FURSL治疗者的手术时间、出血量均显著优于采用PCNL治疗者，这一结果提示，FURSL治疗肾结石更具有微创优势，手术操作也更加简便。这是由于PCNL需要建立经皮肾通道，不可避免地引起术中出血并延长手术时间，增加手术治疗难度。术后4、12、24 h的VAS评分结果也证实，采用FURSL治疗的术后疼痛程度更加轻微，具有更大的微创优势。本研究中两组患者的住院时间、一期结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果提示，两种术式对肾结石的治疗效果相仿，均具有满意的治疗效果。尽管PCNL的手术创伤较大，但并未影响其术后康复进程。

肾结石患者术后肾功能的下降不仅与肾结石引起的急性肾损害有关，还与手术治疗过程中对肾实质造成的医源性损伤有关[14]。Scr、BUN不被肾小管重吸收，几乎全部经肾小球滤过，因而异常升高的血Scr、BUN水平可提示肾小球滤过功能下降，是临床常用的肾功能损伤评估指标[15]。NAGL是由中性粒细胞、肾小管上皮细胞等分泌的微量蛋白，在肾损伤发生后2 h内，肾小管上皮细胞可大量表达NAGL，进而引起血清NAGL升高，是早期、敏感的肾功能损伤指标[16]。本研究中术后24、72 h时采用FURSL治疗者的血清Scr、BUN、NAGL水平均显著低于采用PCNL治疗者。这一结果提示，PCNL治疗肾结石后对患者的肾功能损害更加明显。这可能与建立经皮肾通道时损伤肾实质、手术操作时更长有关。此外，术中为了保持手术视野清晰、促进结石碎块排出而持续使用生理盐水冲洗可增加肾盂压力，进而对肾功能造成不利影响。

综上所述，PCNL治疗肾结石的效果与FURSL方法相当，但是创伤程度较大，术后对患者的肾功能影响更明显。