程 芮 朱思莹 刘思茂 周艳华 宗 晔 李 鹏 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心，北京 100050)

肝硬化等疾病可引发门静脉高压症，进而可引起食管胃底静脉曲张，失代偿期患者常常合并有血小板减低、肝功能和凝血功能异常，当并发上消化道肿物，如息肉、早癌或癌前病变等时，内镜下治疗出血风险高于普通人群[1]，如肿物发生部位临近或在食管胃底静脉曲张之上时，风险更高，食管胃底静脉曲张伴发上消化道肿物的治疗受到越来越多的关注。现今内镜技术发展迅速，对于食管胃底静脉曲张的常规内镜下治疗方法主要包括套扎、硬化及栓塞等，可预防出血发生，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)以及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已成为消化道肿物治疗的首选方法，具有安全、有效、创伤小等特点[2-3]，但对于同时有食管胃底静脉曲张合并消化道肿物的内镜下治疗，以及两者治疗的先后顺序、出血风险评估等方面的报道较少，本研究通过回顾性收集食管胃底静脉曲张合并上消化道肿物内镜下治疗患者的临床资料，探讨治疗效果，评估出血风险，积累相关疾病的诊治策略及经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心自2010 年 1月至 2021 年6月诊断为肝硬化合并食管胃底静脉曲张，同时伴有上消化道肿物的18例患者的临床资料，总结病例的临床表现、实验室检查、内镜下表现、内镜下治疗方法及病理结果和随访等情况，肝功能评估应用Child-Pugh分级，食管胃底静脉曲张应用我国指南推荐的LDRf分型方法进行诊断[1]。

上消化道肿物在胃镜下大体形态根据巴黎分型标准，分为隆起型病变(0-Ⅰ)、平坦型病变(0-Ⅱ)和凹陷型病变(0-Ⅲ)，0-Ⅰ型又分为有蒂型(0-Ⅰp)和无蒂型(0-Ⅰs)，0-Ⅱ型分为浅表隆起型0-Ⅱa，浅表平坦型0-Ⅱb，浅表凹陷型0-Ⅱc，浅表隆起伴中央凹陷型0-Ⅱa+Ⅱc，浅表凹陷伴局部隆起型0-Ⅱc+Ⅱa。

1.2 设备器材

内镜设备：日本 Olympus 电子胃镜(GIF-Q260J)、放大内镜(CIF-H260Z)、系统主机、超声内镜系统等，内镜器械：透明帽(D-201-11804、D-201-13404)、注射针(NM-200L)，IT刀(KD-611L、KD-612L)，Dual刀(KD-650L)、圈套器(FD-210U 10/15/25)、止血夹(HX-110LR, 2.75 mm)、硬化剂为聚桂醇注射液(10 mL/支，陕西天宇制药有限公司)、组织黏合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯(1 mL/支，北京康派特医药科技开发有限公司)，碘油，六连发套扎器(MBL-6-F，美国Wilson-Cook公司)，电切机(ICC 200D，德国Erbe公司)

1.3 治疗方法

所有患者术前均完善了包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等常规检查，并进行腹部超声、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)等影像学检查，且进行了胃镜检查，在充分评估食管胃底静脉曲张出血风险、患者凝血功能及一般情况、上消化道肿物内镜治疗风险等因素后，食管静脉曲张采用套扎或硬化治疗，套扎术具体方法为安装六环套扎器，内镜下，自胃食管黏膜连接处开始向近端螺旋式结扎，内镜对准曲张静脉吸引，视野完全充满后释放套扎环呈“葡萄粒”状，相邻结扎点距离约2 cm至曲张静脉口侧回缩变白为止；硬化术具体方法为内镜下向直径>2 cm或不适合套扎的食管曲张静脉注射硬化剂。胃底静脉曲张采用栓塞治疗，具体方法为内镜下选择胃底靶静脉，用“三明治”法注射，即注射针刺入靶静脉后快速注入碘油1.2 mL、α-氰基丙烯酸正丁酯、碘油1.4 mL，根据曲张静脉直径每点注入组织胶1～2 mL，退出注射针可见曲张静脉变粗、变白，针孔 处有鲜红色血滴凝结、无活动出血后退出内镜。术后进行禁食禁水24～48 h，并进行补液、抑酸、醋酸奥曲肽降低门静脉压力等治疗，1个月后复查胃镜，如仍有曲张静脉再行内镜下治疗。

检查中发现的早期消化道肿瘤、息肉采用以下方法进行内镜下治疗，(1)ESD步骤：①使用氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)、IT刀或Dual刀顶端在病灶边界外5 mm左右进行标记；②使用内镜注射针进行黏膜下层注射，注射溶液为含亚甲蓝及甘油果糖的0.9%(质量分数)氯化钠注射液(以下简称生理盐水)；③沿病灶标记点外进行黏膜预切开；④直视下使用IT刀或Dual刀于病变下方对黏膜下层进行剥离；⑤病变切除后，根据创面情况使用APC、热活检钳凝固、钛夹等封闭创面。(2)EMR步骤：①黏膜下注射评估抬举征同ESD；②使用高频电圈套扎器收紧部分病变并切除病灶;③创面处理同ESD。术后标本常规病理可确定病理类型、病变边缘及浸润深度。患者术后禁食禁水24～72 h，并进行补液、抑酸及应用抗生素预防感染等，无并发症者从流食开始逐渐恢复饮食，早期消化道癌患者术后3、6、12个月分别复查胃镜，胃增生性息肉患者术后12个月复查胃镜。

2 结果

2.1 患者一般资料

食管胃底静脉曲张伴有上消化道肿物患者共18例，其中男性10例、女性8例，平均年龄(65.88±9.09)岁(37～81岁)，合并上消化道肿物依据术后病理诊断为早期食管癌4例，早期胃癌6例，胃增生性息肉8例。食管胃底静脉曲张病因包括慢性乙型肝炎肝硬化6例，原发性胆汁性肝硬化5例，酒精性肝硬化2例，隐源性肝硬化4例，非酒精性脂肪性肝病引发的肝硬化1例。肝功能评估应用Child-Pugh分级系统，A级15例，B级3例，4例患者术前评估血小板计数(platelets，PLT)小于50×109/L，3例患者凝血功能检测中的凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)小于60%，所有病例国际标准化比值(international normalized ratio，INR)均小于1.5，胃镜下诊断食管胃底静脉曲张应用我国指南推荐的LDRf方法进行分型，其中，10例合并早期食管癌或早期胃癌的患者中，有4例患者病变临近或位于曲张静脉之上，患者的一般情况、临床特征、病变的内镜下表现等见表1，其他8例合并胃多发息肉的患者中，有1例患者的胃底息肉临近胃底曲张静脉，胃息肉切除术后病理结果显示均为增生性息肉。

2.2 治疗及随访

18例患者中，8例患者曾有食管胃底静脉曲张破裂出血病史，进行了食管或胃底静脉曲张内镜下治疗，其中5例患者先行内镜下食管或胃底静脉曲张内镜下治疗，在治疗后1～6个月择期复查胃镜，观察食管或胃底静脉曲张好转后，对上消化道肿物采用EMR或ESD治疗，随访观察内镜下食管及胃底静脉曲张治疗者、EMR或ESD治疗者术中及术后均未发生出血、穿孔等严重并发症，病灶均完整切除，术后病理均显示切缘干净，其中1例患者食管早癌位于曲张静脉之上，ESD术前1个月首先对食管部位曲张静脉进行了内镜下套扎术，复查胃镜食管静脉曲张明显好转，但在行ESD术中，病变标记后，其下方仍显示存在1条明显曲张的静脉，在进行切开、剥离前，在病变肛侧远端约2 cm处进行了1个点位套扎，病变处曲张静脉明显回缩，但ESD术中仍渗血较多，间断凝血钳电凝止血后，病变顺利切除，术后未出现出血、穿孔等并发症，内镜操作情况如图1所示。

图1 1例位于食管静脉曲张之上的早期食管癌患者内镜治疗过程

另1例患者在行胃多发息肉EMR术的同时进行了食管静脉曲张套扎术，术后恢复顺利，随访观察12个月未出现并发症。

另2例患者的食管胃底静脉曲张治疗均在切除上消化道肿物后进行，1例患者术前胃镜评估食管静脉曲张为Lesmi,D1.5,Rf1，胃底可见轻度静脉曲张，合并胃多发息肉，首先对患者进行了胃多发息肉EMR术，计划于术后1个月再进行食管胃底静脉曲张内镜下干预，但在EMR术后第6天患者出现了食管胃底静脉曲张破裂出血，后于急诊内镜下行食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张栓塞术，息肉切除部位未见出血。另外1例患者术前胃镜评估食管静脉曲张为Lemi,D1.0,Rf0，胃底未见明显静脉曲张，合并胃角部位早期胃癌，曲张静脉远离病变部位，对患者首先进行了早期胃癌ESD术，术后未出现出血等并发症，病理显示病变完整切除，在ESD术后第6个月复查时，内镜下再次评估，食管静脉曲张为Lemi,D1.0,Rf1，局部曲张静脉直径较前增加，评估出血风险较大，胃底未见明显静脉曲张，予以内镜下行食管静脉曲张套扎术，术后随访6～12个月未出现并发症。

其余10例患者食管及胃底曲张程度较轻，评估出血风险低，未予处理，仅对上消化道肿物进行了EMR或ESD术，术后随访6～12个月，均未出现并发症。

3 讨论

EMR及ESD是治疗早期消化道癌、消化道息肉等的标准治疗方法，主要并发症是术中及术后出血、穿孔等[2-3]，患者的一般情况对于并发症的发生风险影响较大，失代偿期肝硬化患者血小板计数低，凝血功能差，可能增加内镜手术的出血风险[4]，此外，静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最致命的并发症之一[5]，当肝硬化出现食管胃底静脉曲张同时伴发上消化道肿物的较为复杂情况时，首先需要评估患者的一般情况，了解患者肝脏储备功能、凝血功能及是否可耐受上消化道肿物内镜下治疗过程，其次需要观察上消化道肿物与静脉曲张的毗邻关系，是否需要预先处理曲张静脉，此外还需要术后内镜随访，观察曲张静脉情况及上消化道肿物切除后情况。

肝硬化患者由于肝功能减退、脾功能亢进，引发凝血功能下降、血小板降低等情况发生，在此基础上，增加了内镜下消化道肿物切除术的难度。肝硬化患者出现INR>1.5和/或血小板计数<50×109/L则定义为凝血功能障碍，可能增加有创操作风险，需要谨慎进行评估[6]，对于内镜下有创操作，如ESD，有研究[7]显示，INR>1.33和/或血小板计数<50×109/L可能增加术后出血风险。另外也有报道[8]总结了43例肝硬化患者，包括Child-Pugh分级为B级，凝血功能较差的11例患者，在发现胃早癌后，行ESD治疗显示是安全有效的，随访5年未出现复发。另外一项回顾性研究[9]纳入126例肝硬化患者，评估了上消化道及下消化道肿物行EMR、ESD等内镜下切除术共164次，对于Child-Pugh 分级为A级或B级的肝硬化患者均显示是安全有效的，可作为切除消化道浅表肿物的首选方法。本文报道的Child-Pugh分级A级15例，B级3例，血小板小于50×109/L患者4例，PTA小于60%的患者3例，INR均小于1.5，对于血小板及PTA明显降低的患者进行了血小板及血浆输注治疗，所有患者未出现上消化道肿物切除部位的术后出血并发症。

此外，有研究[10-12]显示，肝硬化食管胃底静脉曲张合并早期食管癌、早期胃癌的患者，在未干预曲张静脉，通过ESD术中应用凝血钳、止血夹等方式处理病变处血管后，可进行病变的完整剥离，术中及术后未出现并发症。国内1篇研究[13]纳入7例食管胃底静脉曲张伴发上消化道早癌的患者，结果显示，内镜下治疗，包括ESD和EMR，对于伴发食管胃底静脉曲张的上消化道早癌可不增加静脉曲张的出血风险，作者提出可先根除静脉曲张后再行早期癌病灶切除，也可先行内镜下早期癌病灶切除后再对静脉曲张进行治疗。此后也有研究[14]回顾了7例内镜下治疗的肝硬化食管胃底静脉曲张合并上消化道浅表黏膜病变的病例，针对食管静脉曲张，2例行硬化术治疗，4例行套扎术治疗，胃底静脉曲张均应用组织胶栓塞治疗，复查静脉曲张均显示基本消失，进一步对黏膜病变行ESD治疗，所有患者术中及术后均未发生出血、穿孔等严重并发症，病变均完整切除，作者认为对于食管胃底静脉曲张与上消化道浅表黏膜病变的内镜下治疗时机的选择，可减少上述并发症发生。对于食管静脉曲张的内镜下处理方式的选择，本研究及既往研究[14]显示，硬化术及套扎术均可对曲张静脉进行有效治疗预防出血，但有文献[15]提出，在早期食管癌行EMR或ESD治疗前进行食管静脉曲张的硬化术治疗可能会导致黏膜下纤维化或瘢痕形成，从而使EMR或ESD治疗更加困难。Funakoshi等[16]此前报道了通过食管静脉曲张硬化术和EMR治疗位于食管静脉曲张之上的早期食管癌的经验，在EMR术前1周应用硬化术治疗曲张静脉，由于硬化术引起了较为严重的黏膜下粘连，黏膜下注射无法将病灶黏膜抬举，导致了病灶残余及不完整的切除，侧切缘呈现阳性，综合来看，在此类患者中，套扎术治疗疗效优于硬化术，可在治疗食管静脉曲张时不易产生粘连及瘢痕。

本研究报道的18例患者中，8例患者由于食管胃底静脉曲张程度较重，其中5例先行内镜下食管胃底静脉曲张内镜下治疗，1例患者在行胃多发息肉EMR术的同时进行了食管静脉曲张套扎术，另外2例患者的食管胃底静脉曲张治疗均在切除上消化道肿物后进行，1例患者术前胃镜评估食管静脉曲张为Lesmi,D1.5,Rf1，胃底可见轻度静脉曲张，首先对患者进行了胃多发息肉EMR术，计划于术后1个月再进行食管胃底静脉曲张内镜下干预，但在术后第6天即出现了食管胃底静脉曲张自发破裂出血，后于急诊内镜下行食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张栓塞术，止血术中息肉切除部位未见出血表现，此病例胃多发息肉部位主要为胃体，远离曲张静脉，但术前评估食管静脉曲张已达重度，出血风险较高，由于术前未进行干预，出现食管曲张静脉自发破裂出血。另外1例患者术前胃镜评估食管静脉曲张为中度，无红色征，未见明显胃底静脉曲张，合并胃角部位早期胃癌，曲张静脉位置远离该病变，对该例患者首先进行了早期胃癌ESD术，术后未出现出血等并发症，在ESD术后6个月复查时，内镜下显示食管静脉曲张为中重度，行套扎术，术后随访6～12个月未出现复发。依据上述病例的治疗经验，在切除上消化道肿物前，需充分评估患者食管胃底静脉曲张程度，预测其出血风险，对出血风险较高的患者在上消化道肿物切除术前应进行静脉曲张内镜干预，可降低术后并发症风险，根据具体情况选择最佳的治疗时机。

对于临近或位于静脉曲张之上的病变，推荐首先进行内镜下曲张静脉治疗，再行上消化道肿物病变切除，可降低术后出血风险。本研究的18例患者中，有5例患者病变临近或位于曲张静脉之上，均在切除病变前进行了曲张静脉内镜下治疗，特别是1例患者早期食管癌位于曲张静脉之上，在切除早期癌之前1个月进行了食管曲张静脉套扎术，并在ESD术中发现仍有曲张静脉位于食管病变之下，于切开、剥离前，在病变肛侧远端约2 cm处进行了1个点位套扎，观察到病变部位曲张静脉回缩明显，避免了术后出血并发症的发生。

肝硬化食管胃底静脉曲张同时伴有上消化道肿物的内镜下治疗，具有很大的挑战性，需要在切除消化道肿物前，充分评估患者肝功能、凝血功能、血小板等情况，内镜评估食管胃底静脉曲张严重程度及出血风险，并关注曲张静脉与上消化道肿物的毗邻关系，选择合适的时机进行相应治疗，本研究显示EMR、ESD对于肝硬化存在食管胃底静脉曲张伴发上消化道早癌、息肉等肿物的治疗是安全有效的。