唐 磊， 刘 涛， 贾勋超， 赵长林

(1.雅安市人民医院 四川大学华西医院雅安医院肿瘤科,四川省雅安市625000；2.大连大学附属新华医院胃肠肿瘤内科,辽宁省大连市116000)

食管癌是指发生于食管的恶性肿瘤，早期无明显症状，仅为吞咽困难和胸骨疼痛等；中晚期患者则会因淋巴结转移而累及相应器官，严重降低患者生存质量[1]。本文收集90例食管鳞癌患者，探讨调强放疗和同步CF化疗治疗中晚期食管癌的临床疗效及其作用机制，为临床提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，将2015年1月—2019年1月本院收治的90例食管鳞癌患者随机分成联合组和CF组各45例，另选择同期行身体检查的30例健康志愿者作为对照组。90例食管鳞癌患者中男75例，女15例，平均年龄(58.85±4.43)岁，对照组30例中男24例，女6例，平均年龄(58.80±5.01)岁。CF组患者应用CF化疗方案，而联合组在CF组基础上同步行调强放疗。联合组和CF组患者年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期、体质指数等基线资料差异无显著性(P>0.05；表1)。

表1 两组患者基线资料比较(n=45)

纳入标准：①所有患者均经CT或MRI等影像学发现食管癌，并经病理组织确认为食管癌，且分型为鳞癌[2]；②卡氏评分超过80分，无法耐受或拒绝手术者；③首次诊断和治疗，未服用顺铂和5-氟尿嘧啶等化学药物者，病例资料齐全、完整者；④文化程度小学以上，能正常沟通和交流；⑤患者及其家属知情同意本方案，并签署知情同意书。

排除标准：①合并凝血功能障碍、出血性疾病或自身免疫疾病者；②合并肝、肾、心等重要脏器功能衰竭者；③合并患有其他恶性肿瘤者；④对顺铂和5-氟尿嘧啶等过敏或不耐受者，预计生存期不超过3个月；⑤不配合治疗和基线资料采集者。

1.2 治疗方法

CF组患者行CF化疗方案，顺铂(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021357)按体表面积给药，剂量为20 mg/m2，在1个周期的第1～4天静脉滴注；5-Fu(黑龙江福和制药集团股份有限公司，国药准字H23021711)按体表面积给药，剂量450～500 mg/m2，在1个周期的第1～5天静脉滴注，每21天为1个治疗周期，患者出现不可逆进展，停止治疗，化疗周期：20例3个周期；12例4个周期；13例5个周期。

联合组患者在CF组的基础上行同步调强放疗，设备为Primus直线加速器，患者行仰卧体位，应用真空垫固定，在CT连续增强扫描，层厚为3 mm，勾画病灶和临近器官，为肿瘤靶区(gross target volume of tumor,GTV)，GTV范围：食管壁、食管旁、气管食管沟和心包角短径，并根据剂量体积直方图确定放疗方案。临床靶区(clinical target volume,CTV)是在GTV的基础上扩2.0～3.0 cm；计划靶区(volume of planning tumor target,PTV)是在CTV的基础上扩0.5 cm，GTV总剂量为63.0 Gy，1次2.1 Gy；CTV总剂量为54.0 Gy，1次1.8 Gy，1周5次，共计6周，联合组患者化疗与放疗同步进行，患者出现不可逆进展则停止治疗，化疗周期：14例3个周期；14例4个周期；17例5个周期。

1.3 临床疗效评判

于化疗3周期结束后应用实体瘤疗效评价标准[3]评估两组患者近期临床疗效，具体分为完全缓解、部分缓解、稳定和进展，总有效率(%)=(完全缓解+部分缓解)/每组总病例数×100%。

1.4 生活质量评估

应用生活质量指数[4]评估两组患者治疗前和化疗3个周期结束后生活质量，该量表包括家庭、生理、心理、治疗、社会活动及人际交往等维度，共10个条目，评分0～3分，分值越低，生活质量越佳。

1.5 酶联免疫吸附法

分别于治疗前和化疗3周期结束后采集空腹肘静脉外周血2 mL，加入EDTA-K2抗凝剂，应用TDZ4-WS台式低速自动平衡离心机，3 000 r/min 10 min，取上清液。应用酶联免疫吸附法测定血清胰岛素样生长因子-1(insulin like growth factor 1，IGF-1)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平，试剂盒购自上海莼试生物技术有限公司，所有操作均按说明书进行。

1.6 安全性

所有患者均完成治疗，记录治疗期间两组患者发生恶心呕吐、白细胞减少、血小板减少、贫血及肾毒性等不良反应事件，并按照美国国家癌症研究所常见毒性标准对不良反应进行分级[5]，具体分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ，分级越高，毒性程度越高。

1.7 随访

从治疗开始第2天即开始随访，每3个月随访1次，以血清标志物、影像学等为主要观察指标，随访3年，记录两组患者3年生存率。

1.8 统计学方法

采用SPSS 25.0软件处理，计量资料符合正态分布，采用t检验，3组及以上行单因素方差分析；计数资料采用χ2检验；生存率行Kaplan-Meier法，组间行Log-rank法；Cox回归分析预后的独立影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效和总生存率的比较

治疗后，联合组临床有效率为88.89%，高于CF组62.22%(P<0.05)。90例食管鳞癌患者，随访3年，失访4例，3年总生存率为51.16%，联合组3年总生存率(63.64%)高于CF组(38.10%)(P<0.05)。

2.2 生活质量

两组患者生活质量评分治疗后显著下降，且联合组患者生活质量评分显著低于CF组(P<0.05；表2)。

表2 两组患者生活质量比较 单位：分

2.3 血清IGF-1和VEGF水平

治疗前，对照组较CF组和联合组血清IGF-1和VEGF水平低(P<0.05)；治疗后，两组患者血清IGF-1和VEGF水平明显下降，且联合组患者血清IGF-1和VEGF水平低于CF组(P<0.05；表3)。

表3 两组患者血清IGF-1和VEGF水平比较

2.4 不良反应

两组均出现白细胞减少、恶心呕吐、血小板减少、贫血及肾毒性等毒副作用，两组差异无显著性(P>0.05；表4)。

表4 两组患者不良反应事件比较(n=45) 单位：例(%)

2.5 临床病理参数与3年总生存率关系

食管癌患者3年总生存率与性别、病灶长度、淋巴结转移、分化程度、浸润深度及TNM分期等指标相关(P<0.05;表5)。

表5 临床病理参数与3年总生存率的关系 单位：例(%)

2.6 Cox回归分析

以基线资料为自变量，以食管鳞癌患者生存状态为因变量，行Cox回归分析，结果显示，淋巴结转移、病灶长度、分化程度和联合治疗是影响患者预后的独立影响因素(P<0.05；表6)。

表6 食管鳞癌患者预后Cox回归分析

3 讨 论

食管癌是临床常见的恶性肿瘤，其解剖较为特殊，即食管黏膜层、黏膜下层及外膜内等部位毛细血管相互连接，极易出现淋巴结转移、多中心病灶区等，严重威胁患者生活安全[6]。临床已证实调强放疗和CF化疗方案单独治疗食管癌的临床效果，但其联合应用相对较少，IGF-1是生长因子，其可激活癌细胞信号通路，促进肿瘤新生血管[7]；VEGF是促血管生成因子，可通过增加血管通透性、激活纤溶酶原及形成官腔样结构等形式促进肿瘤血管的生成[8]，二者均与食管癌的疗效相关，但调强放疗联合CF化疗方案如何影响血清IGF-1和VEGF临床尚未阐明。

本文结果表明，仅行CF化疗方案，虽可有效提高患者生活质量，降低血清IGF-1和VEGF水平，但调强放疗联合同步CF方案效果更佳，且联合组患者临床有效率高于CF组，同时不增加患者不良事件发生率。顺铂可抑制DNA的转录和翻译作用；5-氟尿嘧啶可拮抗嘧啶类核苷酸的生成，二者联合共同发挥抗癌功效。同步放化疗可互相增加治疗灵敏度，同时化疗不仅可降低癌细胞耐药基因表达，而且还可以弥补放疗无法缩小转移病灶的不足[9]。相对来说，肿瘤细胞分化程度较高，恶性程度越低，而肿瘤细胞分化程度低，恶性程度越高。病灶长度是肿瘤大小的表征，其长度数值越大，相同治疗方案下控制率相对偏低，而近期疗效亦是临床控制疾病的有效指标。210例中晚期食管癌行放化疗后，近期疗效为84.76%，可作为临床预测患者预后的有效指标，临床宜根据上述诸因素综合预测患者预后，以延长生存期[10]。

综上所述，调强放疗联合同步CF化疗方案可明显改善患者生活质量，提高临床疗效，且安全性高，可能与降低血清IGF-1和VEGF水平有关，且淋巴结转移、病灶长度、近期疗效、分化程度及联合治疗是影响患者预后的主要因素，宜根据上述诸因素制定临床干预方案，以改善患者生活质量。