庞国福， 李 清， 陈平锋， 倪文君， 袁小旭

(1.珠海市人民医院 暨南大学附属珠海医院泌尿外科，广东省珠海市519000；2.南方医科大学附属第五医院泌尿外科，广东省广州市510900；3.南华大学衡阳医学院附属第一医院泌尿外科，湖南省衡阳市 421001)

尿源性脓毒血症是一种由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症[1]。脓毒血症是一种严重的疾病，由于对感染的过度反应，可迅速危及生命并且可进展为多器官衰竭[2]。尿源性脓毒血症常见的病因是结石、肿瘤引起的尿路梗阻、良性前列腺增生、尿道狭窄或其他先天性异常。泌尿系内镜手术和前列腺活检也可引起尿源性脓毒血症。Qiang等[3]报道，78%的尿源性脓毒血症患者合并有尿路梗阻，22%患者合并明显的排尿障碍，17%患者接受过泌尿系手术治疗。

尿源性脓毒血症的治疗包括给予足量、快速的晶体补液和广谱抗生素。严重尿路梗阻患者还需要尿液引流，感染性休克需要使用升压药物，内毒素血症可以使用多粘菌素B[4]。虽然尿源性脓毒血症的死亡率较以前有所下降，但死亡率仍然很高，可能与严重脓毒血症和脓毒症休克的发生率升高有关[3,5]。本文回顾性分析尿源性脓毒血症的死亡因素，为降低其临床死亡率提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2021年10月珠海市人民医院尿源性脓毒血症住院患者302例(男109例，女193例)的病例资料。患者院内死亡或者出院后30天内死亡的病例纳入死亡组，其他纳入存活组。死亡组33例，平均年龄(71.50±11.27)岁，存活组269例，平均年龄(58.48±15.07)岁。两组尿源性脓毒血症分类及治疗方式见表1。本研究经珠海市人民医院伦理委员会(LW-2020-15)批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①符合脓毒血症诊断标准[1]。②同时存在尿路感染。排除标准：同时存在尿路感染和其他器官感染，考虑脓毒血症由其他器官感染导致的患者。

1.3 相关评分及数据收集

收集患者发病时、入院时、诊断当天、诊断第2天、诊断第3天的快速感染相关器官衰竭评分(quick sepsis-related organ failure assessment,qSOFA)、感染相关器官衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA)、中枢神经系统(CNS)评分、查尔森合并症指数(Charlson’s comorbidity index,CCI)、血液、尿液检测数据及细菌学数据资料。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布连续变量的均值比较采用独立t检验,不符合正态分布连续变量的均值比较采用Mann-WhitneyU检验。使用Fisher精确检验、皮尔逊卡方检验分析无序分类变量。采用Mann-WhitneyU检验分析有序分类变量。采用多因素二元Logistic回归分析影响死亡率的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组相关评分及神志改变、呼吸频率的比较

死亡组诊断当天的心血管评分、中枢神经系统评分、SOFA较存活组升高(P<0.05；表2)。死亡组诊断第2天和第3天SOFA较存活组升高(P<0.05；表2)。两组入院时神志改变、入院时qSOFA、发病时呼吸频率、发病时qSOFA、发病时神志改变有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 两组患者相关评分及神志改变、呼吸频率的比较

2.2 两组患者诊断当天实验室数据比较

死亡组肌酐、钾、尿素氮、渗透压和脑钠肽、尿蛋白质、尿RBC、尿WBC较存活组升高(P<0.05；表3)。

表3 两组患者诊断当天实验室数据比较

2.3 微生物和抗生素耐药性

两组感染病原体种类无统计学意义(图1)。两组头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、头孢唑啉和头孢呋辛的耐药性有统计学意义(P<0.05；图2)。

图1 两组患者病原体占比比较

图2 两组患者抗生素耐药率比较

2.4 多变量分析

Logistic模型确定的死亡独立预测因素包括发病时CNS评分、诊断第3天SOFA升高值和诊断当天尿WBC(P<0.05；表4)。

表4 尿源性脓毒血症患者死亡的多因素分析

3 讨 论

尿源性脓毒血症多发生于老年糖尿病患者，但不会增加糖尿病的死亡率[6-7]。本文结果显示糖尿病患者的死亡率明显高于非糖尿病患者，可能原因为糖尿病严重损害患者的抗感染能力。在既往的研究中，合并疾病被认为是细菌性尿路感染(urinary tract infection,UTI)患者死亡的独立危险因素,CCI与死亡率相关[7],与本结果一致。研究发现，年龄是尿源性脓毒血症患者死亡的一个危险因素[5,8]。高龄患者合并疾病时，机体功能受损严重，从而增加死亡率。尿源性脓毒血症可能是输尿管镜或者经皮肾镜的严重并发症之一[9]。本文中无术后尿源性脓毒血症患者死亡，可能由于病例术前进行了充分的抗感染以及术中操作较为小心的因素。

在ICU患者中，SOFA对住院死亡率有较好的预测效果，而qSOFA对非ICU患者有较好的预测效果[10]。本文结果显示，两组入院时的qSOFA、发病时的qSOFA和诊断当天的SOFA差异有显著性；在诊断第2天和第3天SOFA的升高会显著增加死亡率。

对于感染革兰氏阳性菌的患者与感染革兰氏阴性菌患者死亡率的比较，文献报道不一[11]。研究发现，与革兰氏阴性菌相比，尿液中纯念珠菌的生长与死亡率显著相关[7]。本文两组病原体的种类差异无显著性。本文结果显示，抗生素耐药性的类别并不影响死亡率，但是死亡患者对头孢他啶、头孢噻肟、阿曲南、头孢唑啉和头孢呋辛的耐药几率更大。这一结果表明：在尿源性脓毒血症患者的初始经验治疗中，最好避免使用这些抗生素。研究表明，超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β lactamase,ESBL)阳性革兰阴性菌(Gram-negative bacilli，GNB)感染导致发病率和死亡率增加2～3倍[12-13]。一项荟萃分析[14]也发现，ESBL感染增加了死亡率，原因可能是由于有效抗生素治疗不及时。本文结果显示，ESBL阳性GNB感染与死亡率之间没有显著关系。Kumar等[15]发现，在脓毒血症中，适当的抗生素治疗每延迟1 h，平均生存率降低7.6%。然而，本研究发现合适的初始抗生素治疗并不会降低死亡率。截然相反的结果可能是本研究中多重耐药菌感染患者比例较高导致。此外，本研究还探讨了诊断后24 h内使用碳青霉烯是否会影响死亡率。结果表明，虽然患者对亚胺培南/西司他汀的总耐药率极低，但初始使用碳青霉烯类与死亡率之间没有显著相关性，因此初始使用碳青霉烯可能并不是必须的。

本研究分析了尿源性脓毒血症患者的各项资料，以探讨与死亡相关的显著危险因素。通过统计排除混杂因素，本研究认为最显著的死亡危险因素为发病时CNS评分、诊断当天尿WBC和诊断第3天SOFA评分的升高值，对于具有这些危险因素的患者，早期识别和立即给予合适的治疗对降低死亡率至关重要。